Cuprins
CARE ESTE RISCUL DE A DEZVOLTA BOALA?
- Modificări ale stilului de viață
- Inhibitori ai sistemului renină-angiotensină-aldosteron
- Inhibitorii SGLT-2
- Imunosupresie
- Blocarea activării complementului
- Dieta fără gluten
- Alte tratamente
- Ce se va întâmpla cu mine/copilul meu în viitor?
- Oare eu/copilul meu va avea vreo îmbunătățire? Se poate recupera copilul meu?
- Există vreo restricție în viața de zi cu zi a copilului meu/sau în viața mea de zi cu zi?
Nefropatia IgA (IgAN), cunoscută în trecut uneori sub numele de boala Berger, este o boală inflamatorie a rinichiului, cea mai frecventă glomerulonefrită primară la nivel mondial, precum și una dintre principalele cauze ale bolii renale în stadiu terminal (ESKD). Denumirea provine de la depozitele de proteine specifice care apar în rinichi, așanumitele imunoglobuline de tip A1 (IgA1). În acest caz, IgA1 este, de asemenea, cu o structură modificată față de normal datorită lipsei unei molecule normale de zahăr (numită galactoză). Acest lucru o poate face mai “lipicioasă” și poate duce la formarea de anticorpi îndreptați împotriva lor, astfel încât se formează complexe imune, inițiind o inflamație și modificări degenerative progresive (a se vedea mai jos). Cu toate acestea, dacă în sânge se găsește o cantitate mare de IgA1, în special sub formă de agregate, adică “îngrămădite”, acest lucru este suficient pentru a determina depunerea lor în rinichi și o inflamație ușoară.
Deoarece afectarea rinichilor apare din cauza alterărilor sistemului imunitar, IgAN este considerată o boală mediată imun.
IgAN poate apărea la orice vârstă, atât la adulți, cât și la copii. La copii, diagnosticul bolii este deseori pus în faza activă, când începerea unui tratament adecvat poate reduce semnificativ progresia ulterioară a bolii și chiar inversa modificările la nivelul rinichiului. La adulți, boala este adesea depistată în faza sa cronică, când s-au produs deja modificări permanente și ireversibile în rinichi.
Boala este adesea diagnosticată accidental. Proteinuria (proteine în urină) și/sau hematuria (sânge în urină) sunt descoperite în timpul controalelor de rutină. În mod frecvent, prima manifestare constă în hematurie vizibilă recurentă în timpul episoadelor infecțioase, dar aceasta devine din ce în ce mai puțin vizibilă pe măsură ce pacienții îmbătrânesc. La adulți, IgAN este uneori diagnosticată doar într-un stadiu foarte avansat, în contextul apariției unor simptome de insuficiență renală (edeme, hipertensiune, eventual chiar semne de uremie, adică insuficiență renală în stadiu terminal).
Chiar dacă majoritatea copiilor afectați au o evoluție ușoară a bolii, până la 30-40% dintre aceștia pot prezenta deja leziuni cronice avansate la momentul diagnosticului care necesită tratament specializat.
Cu toate acestea, la unii pacienți (aproximativ 30%), IgAN poate dispărea spontan, în special în stadiile incipiente ale bolii. În aproximativ 30-50% din cazurile pediatrice și adulte, se știe că IgAN prezintă un risc de progresie dacă nu este tratată corespunzător.
Alegerea abordării terapeutice variază în funcție de starea individuală și de riscul de evolu-ție către boala renală în stadiu terminal (ESKD). La marea majoritate a pacienților, în cazul în care IgAN provoacă pierderea progresivă a funcției renale, acesta este un proces foarte lent și adesea durează 20, 30 sau mai mulți ani până când apare insuficiența renală în stadiu terminal și este necesară o formă de terapie de sub-stituție renală (de exemplu, dializă, transplant).
Toți pacienții cu IgAN necesită controale regulate, în special teste de urină, teste de sânge și monitorizarea tensiunii arteriale. Poate fi necesară spitalizarea, în special în momentul diagnosticului, de exemplu, atunci când se efectuează o biopsie renală sau când există o afectare clinică semnificativă.
Vă rugăm să rețineți: unele vocabulare utile sunt explicate în text, iar alte vocabulare sunt enumerate și explicate la sfârșit (a se vedea glosarul).
Ce înseamnă Glomerulonefrită?
Pe scurt, sistemul urinar uman este format din 2 rinichi, ureterele care pleacă de la aceștia, vezica urinară în care ureterele furnizează urina și uretra, prin care urina este eliminată din organism. Rinichii sunt organe pereche în formă de boabe de fasole situate de o parte și de alta a coloanei vertebrale.
Fiecare rinichi este format din aproximativ un milion de unități funcționale, numite nefroni. Numărul de nefroni este determinat individual și depinde de mai mulți factori. Pentru ca rinichiul să funcționeze corect, este necesar ca cel puțin 30% dintre nefroni să fie perfect viabili și operaționali. Nefronul este alcătuit din două părți esențiale: glomerulul și tubii renali.
Glomerulul este o rețea de vase de sânge mici, unde, pe principiul filtrării, se formează urina primară (urina primară este formată din sânge lipsit de proteine și celule sanguine).
Urina primară este apoi procesată prin trecerea prin tubii renali. Tubii renali sunt necesari pentru a recicla substanțele care au fost filtrate în glomeruli dar care sunt valoroase pentru organism, cum ar fi apa, electroliții (cum ar fi sodiul, clorul, potasiul, calciul, magneziul, fosforul și multe altele), glucoza, aminoacizii și proteinele. De asemenea, aceștia reglează homeostazia acido-bazică. Aceste procese sunt necesare pentru a menține un echilibru stabil al substanțelor chimice din organism
The glomerulus in more detail
Glomerulii sunt cele mai importante unități structurale histologice ale rinichiului.
Vasul arterial de intrare (arteriola aferentă) aduce sângele care conține toxine în glomeruli. Acolo, vasele se ramifică într-un fascicul de capilare subțiri. Vasele sunt înconjurate de o capsulă (capsula lui Bowman).
Capilarele din glomerul se reunesc pentru a forma un vas care iese din glomerul (arteriola eferentă), care returnează sângele filtrat în organism.
Vasele capilare și celulele specializate numite podocite care înconjoară capilarele sunt responsabile de filtrarea sângelui. Capilarele glomerulului sunt ținute în poziție de o zonă centrală, numită mezangiu. Acesta este alcătuit din celulele mezangiale și o matrice extracelulară.
Urina primară se formează în așa-numitul spațiu capsular (de asemenea denumit și spațiul lui Bowman). Lichidul din acest spațiu capsular curge în tubulii renali.
► Glomerulonefrita (GN) este o inflamație a glomerulilor. Aceasta poate afecta structurile rinichiului în grade diferite. Cauza inflamației poate fi o anomalie primară a sistemului imunitar (boală imun-mediată), secundară unei alte boli (anumite infecții,reacții la anumite medicamente, boli sistemice cu afectare renală, cancer) sau în contextul alte anomalii, cum ar fi depunerea de proteine la nivelul diferitelor zone ale glomerulului.
ȘTIAȚI CĂ?
În fiecare zi, aproximativ 150 de litri de sânge sunt filtrați de rinichi, iar filtratul este transportat în tubii renali. Din acest lichid (urină primară), 99% se întoarce în organism. Prin urmare, rinichii sănătoși produc doar 1,5 litri pe zi!
Nefropatia IgA este o boală inflamatorie glomerulară imunmediată. Cauza exactă a bolii nu a fost pe deplin elucidată.
Cercetările extinse din ultimii ani au descoperit că la baza bolii stau mai multe mecanisme. Se presupune că dezvoltarea bolii are loc din cauza unei combinațide factori de mediu și de prezența unei predispoziții genetice. Denumirea de IgAN provine de la prezența în rinichi a unor proteine specifice, așa numita imunoglobulină de tip A1, sub formă de complexe imune, care provoacă o inflamație și modificări degenerative progresive la nivelul rinichilor. Sistemul imunitar este alcătuit din celule speciale, proteine, țesuturi și organe. Este responsabil de imunitatea organismului, adică de capacitatea organismului de a se proteja împotriva oricăror substanțe periculoase și germeni infecțioși. Pătrunderea microorganismelor dăunătoare în organism activează răspunsul sistemului imunitar, datorită căruia este posibilă eliminarea rapidă a acestor microorganisme dăunătoa-re. Din nefericire, ca orice alt sistem sau organ, sistemul imunitar poate fi afectat de diverse boli. Funcția sa poate fi atunci slăbită/ complet blocată sau, dimpotrivă, excesiv de activă acolo unde și când nu ar trebui să fie, ca în cazul bolilor autoimune.
Imunoglobulinele sunt cele mai importante proteine ale răspunsului imunitar specific. Sarcina lor este de a proteja organismul împotriva amenințării microorganismelor. Ele se mai numesc și “anticorpi” și se găsesc atât în sânge, cât și în țesuturi. Anticorpii au forma unui Y și sunt compuși din două perechi de lanțuri proteice - lanțul ușor și lanțul greu. Pe baza diferențelor din structura lanțurilor grele, se disting mai multe clase (tipuri) de anticorpi: IgA, IgD, IgE, IgM, IgG.
Imunoglobulinele de tip A (IgA) reprezintă subgrupul de anticorpi secretați în principal de membranele mucoase, de exemplu, de intestine, de tractul respirator și de glandele salivare. Acestea conferă imunitatea locală și protejează membranele mucoase împotriva microorganismelor și alergenilor. Se disting două tipuri de IgA, moleculele IgA1 și IgA2. Sistemul complementului este format din mai multe proteine. Acestea joacă un rol important în sistemul imunitar, în apărarea împotriva agenților patogeni, în migrarea celulelor imune și în distrugerea celulelor. Din nefericire, această parte a sistemului imunitar poate fi, de asemenea, și dereglată și să devină activă împotriva structurilor proprii ale organismului cum este și cazul IgAN.
ȘTIAȚI CĂ?
În 1919, Jules Bordet (un microbiolog belgian de la Institutul Pasteur din Bruxelles) a primit Premiul Nobel pentru medicină pentru descoperirea proprietăților bacteriolitice (distrugerea unor bacterii) ale serului. El a observat că descompunerea anumitor bacterii are loc sub influența componentelor serului, care mai târziu au putut fi descrise drept sistemul complementului.
Fiziopatologie
IgAN este cauzată de acumularea de imunoglobuline anormale de tip A1 (IgA1) care nu au particulele normale de zahăr/galactoză. Această IgA1 cu deficit de galactoză poate fi mai “lipicioasă” decât IgA1 normală și adesea se prezintă în perechi, triplete sau chiar agregate în sânge în IgAN. Acest lucru în sine poate fi suficient pentru a provoca depuneri și inflamații în glomeruli, după cum se întâmplă în cazul mai multor tipuri de animale cu producție excesivă de IgA, care dezvoltă o boală asemănătoare IgAN. În plus, IgA cu deficit de galactoză este considerată “străină” organismului, astfel că organismul produce anticorpi îndreptați împotriva IgA defectuoase (autoanticorpi anti-IgA). Acești anticorpi se leagă de proteinele IgA1 alterate, formând complexe imune, care se acumulează în glomeruli - mai exact, în mezangium (a se vedea mai jos).
Infecțiile tractului respirator superior (gură, nas, gât și laringe) sau ale tractului gastro-intestinal au ca rezultat o producție crescută de IgA, inclusiv IgA defectuoasă, care la rândul ei se poate agrega și poate crește formarea de autoanticorpi, rezultând complexe imune IgA-IgA și IgA-IgG care se depun în mezangiul glomeru-lar. Acest lucru explică de ce episoadele infecțioase pot agrava simptomele IgAN.
În plus, există unele dovezi care arată că complexele imune, datorită structurei d-fectuoase a IgA1, nu pot fi degradate/metabolizate în ficat, unde, în mod normal, molecula IgA1 ar trebui să fie descompusă și eliminată. Acest lucru favorizează și mai mult acumularea în circulație și depunerea în glomeruli. Depunerea complexelor imune provoacă activarea sistemului complementului și o reacție inflamatorie cu severitate variabilă. Ca urmare, afectarea barierei de filtrare (glomeruli) duce la scurgerea anormală de sânge și proteine în urină.
În concluzie, lanțul de evenimente care duc la apariția bolii este:
1. Producerea și acumularea de IgA1 construite în mod necorespunzător.
Persoanele cu IgAN au niveluri ridicate de IgA în sângele lor, care conține cantități mai mici de galactoză, un zahăr special, decât în mod normal. Este probabil ca aceasta să fie cauzată de mai mulți factori: predispoziție genetică, infecții bacteriene, hiperreactivitate a țesutului limfoid intestinal, în unele cazuri boală inflamatorie intestinală acută sau cronică sau boală celiacă.
2. Producerea de autoanticorpi IgG împotriva Gd-IgA1
Prezența IgA1 cu deficit de galactoză (Gd-IgA1) și pătrunderea lor în circulație stimulează dezvoltarea de autoanticorpi IgG împotriva Gd-IgA1 însăși.
3.Formarea de complexe imune
Prezența complexelor imune compuse din IgA cu deficit de galactoză în sine și/sau din complexele IgA-IgG favorizează legarea acestora de receptori și depunerea lor în glomeruli/mesangium.
4. Depunerea de depozite în glomeruli. Activarea sistemului complementului și reacții inflamatorii. Modificări degenerative la nivelul rinichilor.
Depozitele stimulează un răspuns inflamator și activarea sistemului complementului, urmat de diviziunea celulelor mezangiale și o supraproducție de matrice extracelulară. Activarea sistemului complementului poate intensifica răspunsul inflamator și remodelarea structurii glomerulului.
IgAN este una dintre cele mai frecvente glomerulonefrite “idiopatice” (numim bolile idiopatice bolile a căror cauză exactă nu poate fi dovedită sau nu este identificată) din lume. Se estimează că Nefropatia IgA reprezintă până la 15-40% din toate glomerulopatiile primare. IgAN apare cel mai frecvent la pacienții de origine asiatică, mai rar la pacienții albi și doar rareori la pacienții de origine africană, ceea ce indică în mod clar importanța geneticii în dezvoltarea bolii.
Boala afectează persoane de toate vârstele, deși este cel mai adesea diagnosticată la persoane cu vârsta sub 30 de ani, în special la copii mai mari și adolescenți, mai des la persoanele de sex masculin și caucazieni la pacienții de origine europeană, dar fără predilecție de gen la pacienții de origine asiatică.
Boala este mai des diagnosticată în rândul persoanelor cu boală celiacă (intoleranță la gluten) sau în cazul coexistenței altor boli imunomediate (boli inflamatorii intestinale, astm, psoriazis). În unele familii, se pare că există o predispoziție la dezvoltarea bolii, dar boala nu este cauzată de o genă specifică sau unică, cum se întâmplă în cazul altor boli precum fibroza chistică sau hemofilia.
Se pare că, pe lângă predispoziția genetică, este necesară acțiunea unor factori suplimentari pentru a declanșa boala (factori declanșatori).Unele gene implicate în bolile inflamatorii intestinale sau genele responsabile de un răspuns imunitar adecvat împotriva agenților patogeni par a fi asociate cu o incidență/predispoziție mai mare pentru IgAN.
IgAN poate fi, de asemenea, o parte a unei boli sistemice, numită vasculită IgA (în trecut numită “vasculită Schönlein-Henoch”), în care pacienții prezintă o erupție cutanată, IgAN, dureri articulare (artrită) și/sau dureri de burtă (care apar din cauza unui intestin inflamat).
ȘTIAȚI CĂ?
Vasculita IgA (IgAV), anterior cunoscută ca purpura Schoenlein-Henoch, este o boală inflamatorie a vaselor sanguine mici asociată cu depunerea de anticorpi IgA. Complexele imune pot fi observate în vasele a numeroase organe diferite, cum ar fi pielea, plămânii, precum și rinichii. Multe dovezi științifice indică o legătură între IgAV și IgAN. O etologie comună a celor două boli este foarte probabilă, deși prognosticul este diferit, cu rezultate mai bune pentru IgAV.
Evoluția bolii poate varia foarte mult între persoanele afectate. IgAN este aproape întotdeauna nedureroasă. Din cauza simptomelor frecvent ignorate și nespecifice, diagnosticul este adesea pus accidental, atunci când se detectează prezența sângelui și/sau a proteinelor în urină în timpul controalelor de rutină. Anomaliile urinare asociate cu IgAN sunt:
Pacienții sau părinții lor pot observa, de asemenea, simptome precum:
- Tensiune arterială crescută (hipertensiune arterială), care inițial este ușoară, dar în stadiile tardive ale bolii poate deveni suficient de severă pentru a provoca dureri de cap, modificări ale vederii sau chiar probleme cardiace și cerebrale.
- Edem, adică umflarea mâinilor, picioarelor, abdomenului sau a feței.
- Urinare mai frecventă pe timp de noapte (nicturie).
- Greață, vărsături.
- Spasme musculare pe timp de noapte
În cursul evoluției bolii, prezența hematuriei macroscopice recurente în timpul unei infecții a tractului respirator superior este foarte caracteristică, dar este limitată în principal la copii și adulți tineri. Ea devine foarte rară la adulții mai în vârstă. Chiar și în cazul unei afecțiuni renale severe și a unei funcții renale alterate, simptomele pot fi discrete, mai ales când boala evoluează lent, iar pacientul se adaptează la schimbări. Abia cu timpul, în stadiile avansate ale bolii, pot apărea simptomele de insuficiență renală sau, în caz contrar, atunci când are loc o scădere bruscă a funcției renale, iar organismul nu are timp să se adapteze.
Cum se manifestă insuficiența renală cronică?
Insuficiența renală este diagnosticată prin analize de sânge, prin detectarea scăderii așa-numitei rate de filtrare glomerulară (GFR) și a creșterii nivelului de creatinină serică („deșeu“). Rinichii au numeroase funcții: eliminarea deșeurilor organismului și a lichidelor suplimentare, reglarea echilibrului acido-bazic și electrolitic și, în plus, producerea de substanțe importante, precum eritropoietina (vezi mai jos) și vitamina D. Pierderea progresivă a funcției renale se poate manifesta prin diferite simptome legate de declinul diferitelor funcții renale:
Hipertensiunea
Hipertensiunea arterială, adică tensiunea arterială ridicată, apare ca urmare a creșterii rezistenței vasculare, precum și a retenției de apă în organism. Tensiunea arterială crescută, la rândul său, are un efect negativ asupra funcției renale, iar acest cerc vicios necesită, de obicei, medicamente pentru a-l evita. Cu alte cuvinte, tensiunea arterială ridicată poate fi atât o cauză, cât și o consecință a bolii cronice de rinichi. O tensiune arterială prea mare deteriorează micile vase de sânge din rinichi, ceea ce duce la distrugerea țesutului renal. În plus, hipertensiunea persistentă solicită inima și deteriorează peretele vaselor de sânge, urmată de ateroscleroză.Simptomele care sugerează hipertensiune arterială includ dureri de cap, tulburări de vedere și altele.
Simptomele generale
Simptomele generale: apar de obicei doar atunci când GFR scade mult sub 20-30 ml/min (GFR normal este de 80-120 ml/min) și includ oboseală, greață, scăderea apetitului, deteriorarea generală a stării clinice, sensibilitate crescută la infecții. Alte simptome ale insuficienței renale avansate (adică, GFR sub 20-30 ml/min) pot include:
Anemie, din cauza scăderii producției renale de EPO (Eritropoietină), care stimulează măduva osoasă să formeze sânge nou. Simptomele anemiei sunt oboseala, scăderea formei fizice și a toleranței la efort, paloare a pielii, sensibilitate la infecții.
Demineralizarea osoasă este rezultatul unei sinteze reduse a vitaminei D, a unei excreții crescute de fosfat urinar și a unei dereglări secundare a metabolismului mineral osos. Ea poate duce la fracturi, deformări osoase și tulburări de creștere.
Creșterea deficitară rezultă din demineralizarea osoasă, dar și din pierderea poftei de mâncare și rezistența caracteristică a țesuturilor la hormonul de creștere.
În timp ce simptomele clinice și analizele de sânge pot sugera diagnosticul de IgAN, un diagnostic cert poate fi stabilit doar prin efectuarea unei biopsii renale. Indicațiile pentru biopsia renală la copiii și adulții cu suspiciune de IgAN includ funcția renală deficitară și/sau proteinurie mare persistentă.
Biopsia renală
O biopsie de rinichi este o procedură care constă în îndepărtarea unei mici bucăți de țesut renal printr-un ac special pentru a fi analizată la microscop. Este un test invaziv, dar este esențial în diagnosticarea acestei boli de rinichi și pentru a vedea cât de gravă este afectarea renală. Examinarea se efectuează sub anestezie locală sau sub anestezie generală scurtă la copii. În cazul unei biopsii de rinichi nativ (nu transplantat), pacientul este întins pe burtă și un ac subțire de biopsie este inserat din spate sub control ecografic. Țesutul este apoi examinat la microscop într-un laborator.
O biopsie a rinichiului face posibilă observarea modificărilor în structura acestui organ, precum și verificare și localizarea prezenței imunoglobulinelor IgA. Rezultatul biopsiei renale, împreună cu parametrii de laborator, cum ar fi cantitatea de proteinurie și gradul de afectare a funcției renale, ajută la evaluarea riscul individual de progresie a bolii și la deciderea abordării terapeutice optime. Complicațiile procedurii sunt rare. Cu toate acestea, ele pot include sângerări, durere și dezvoltarea unei conexiuni anormale între două vase de sânge (o fistulă).
Alegerea abordării terapeutice variază în funcție de starea individului și, în special, de riscul estimat de evoluție către boala renală în stadiu terminal (ESKD). Un diagnostic precoce poate oferi posibilitatea unui tratament precoce și a îmbunătățirii prognosticului. Încă nu se știe de ce 30-60% dintre copiii și adulții cu IgAN nu vor prezenta niciodată o scădere a funcției renale în timpul vieții, în timp ce aproximativ 10% dintre ei vor dezvolta simptome de insuficiență renală cronică în termen de 10 ani de la biopsia renală diagnostică, sau în termen de 20 de ani în cazul a încă 20-30% dintre pacienți.
1. Modificări ale stilului de viață
Esențiale în orice stadiu al bolii sunt schimbările în stilul de viață, constând în:
- Creșterea activității fizice regulate, cu accent pe sporturile de rezistență (evitând în același timp sporturile de mare intensitate, cum ar fi ridicarea de greutăți mari).
- Controlul greutății pentru reducerea/prevenirea obezității.
- Dieta sănătoasă și corectarea posibilelor tulburări lipidice.•Renunțarea la fumat (fumatul crește riscul de dializă de 5-10 ori!).
- Aport redus de sare.
- Evitarea utilizării așa-numitelor medicamente antiinflamatoare nesteroidiene ca analgezice, de exemplu diclofenac, ibuprofen, indometacin (aspirina, paracetamo-lul și opiaceele sunt sigure în ceea ce privește rinichii).
- Nu este necesar să se mențină un aport ridicat de lichide și aproximativ 1,5 litri de lichide pe zi este suficient, cu excepția cazului în care pacienții au fie pietre la rinichi, fie infecții repetate ale vezicii urinare, pe lângă IgAN.
Toate aceste măsuri îmbunătățesc considerabil prognosticul și scad riscul de progresie spre insuficiență renală în cazul IgAN.
2. Inhibitori ai sistemului renină-angiotensină-aldosteron
Atât la pacienții adulți, cât și la cei pediatrici cu risc de boală renală progresivă, inhibitorii sistemului renină-angiotensină-aldosteron, adică IECA (inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei) sau BRA (blocante ale receptorilor de angiotensină constituie baza terapiei, deoarece aceste medicamente au ca efect reducerea tensi-unii arteriale și, prin scăderea tensiunii arteriale la nivel glomerular, reduc pierderea de proteine în urină și încetinesc procesul de scleroză glomerulară. Acest tratament începe de obicei în momentul diagnosticului și este modificat în funcție de severitatea proteinuriei și de apariția hipertensiunii arteriale.
3. Inhibitorii de SGLT2
O nouă clasă de medicamente care protejează rinichii, care, la fel ca ACEi și BRA, au foarte puține efecte secundare, sunt așa-numiții SGLT2-inhibitori. Aceste medicamente, de exemplu dapagliflozina și empagliflozina, blochează absorbția glucozei în nefron, astfel încât urina conține brusc mult zahăr, iar această “scutire de muncă” aparent protejează funcția renală. Pentru copii, terapia cu inhibitori SGLT2 nu este încă autorizată și nici nu a fost investigată în studii clinice, astfel încât utilizarea sa trebuie încă confirmată la această populație.
Studiile au arătat că modificările din biopsia renală, precum și evoluția clinică la copii sunt frecvent diferite față de cele identificate la adulți. La copii, boala este
- mai frecvent mai ușoară
- caracterizată prin episoade recurente de hematurie și
- rareori asociată cu afectarea funcției renale
- În biopsia renală predomină mo-dificările active asupra celor cronice
► Din acest motiv, la copii, spre deosebire de adulți, poate exista o șansă mai mare de regresie a modificărilor cu un tratament imunosupresor adecvat, deci reducerea/oprirea progresiei bolii.
Un tratament imunosupresor care a demonstrat un beneficiu mai bun și care oferă protec-ție renală la copiii cu IgAN este terapia cu steroizi (corticosteroizi).
Immunosuppressive therapy, e.g. steroid therapy (corticosteroids):
- steroizii se administrează de obicei pe parcursul a mai multor luni (patru-șase luni); alte medicamente imunosupresoare sunt utilizate doar în cazurile cele mai grave
- ca medicamente imunosupresoare, steroizii suprimă sistemul imunitar și, prin urmare, au un efect antiinflamator
- au efecte secundare importante asupra metabolismului glucozei, creșterii, sistemului nervos și cardiovascular
La adulții cu IgAN cu risc ridicat, în special la pacienții caucazieni de origine euro-peană, utilizarea steroizilor este contro-versată, unele studii arătând beneficii pentru rinichi, iar alte studii nu arată niciun beneficiu ci doar efecte secundare, până la infecții fatale. Astfel, la adulți, în-ceperea imunosupresiei trebuie discutată în mod clar cu nefrologul curant.
Pe baza descoperirilor actuale, utilizarea corticosteroizilor se ia în considerare după o analiză atentă a riscurilor, iar terapia cu steroizi este descurajată dacă pacienții sunt obezi, au diabet, infecții, boli psihiatrice, ulcer gastric sau alte afecțiuni concomitente.
Aceeași discuție importantă este necesară atunci când se iau în considerare alte medicamente imunosupresoare. În ultimii ani, cercetările au identificat o moleculă steroidică, numită budesonidă, care, dacă este administrată sub formă încapsulată (așa-numita “budesonidă cu eliberare țintită”), acționează în principal la nivel local asupra sistemului imunitar din intestin. Doar aproximativ 10% din medicament este absorbit și intră în organism și, prin urmare, există mai puține efecte secundare sistemice. Acest medicament reduce proteinuria și stabilizează funcția renală la pacienții adulți cu IgAN și este în prezent în curs de autorizare pentru utilizare la adulții cu IgAN în Europa. Utilizarea sa la copii trebuie să fie verificată prin studii clinice controlate.
5. Blocarea activării comple-mentului
Există studii promițătoare, dar încă în curs de desfășurare, care testează medicamente care blochează sistemul complementului sau reduc producția de IgA și IgG la pacienții adulți cu IgAN.
6. Dieta fără gluten
În ceea ce privește alte abordări eficiente și bine tolerate care pot ameliora simptomele și întârzia progresia bolii, valoarea anumitor diete, de exemplu, o dietă fără gluten în tratamentul IgAN, este incertă, cu excepția cazului în care există o boală intestinală subiacentă, cum ar fi boala celiacă, care cauzează IgAN secundară.
7. Alte tratamente
Tratamentul cu vitamina E, ulei de pește, medicamente care inhibă agregarea plachetară și anticoagulante, statine, plante medicinale, sau efectuarea unei extirpări profilactice a amigdalelor palatine nu sunt recomandate în prezent din cauza lipsei dovezilor de eficacitate.
► Experții recomandă să se acorde tuturor pacienților o șansă de a participa la noile studii clinice, în special pacienților cu risc ridicat de progresie.
Ce se va întâmpla cu mine/copilul meu în viitor?
Evoluția bolii și prognosticul trebuie să fie evaluate individual, luând în considerare factorii de risc concomitenți, rezultatele testelor de laborator, biopsia renală, parametrii clinici și răspunsul la tratament. Discutați cu medicul curant și întrebați despre starea dumneavoastră. Frecvența testelor depinde de anomaliile constatate, precum și de stadiul acestora. Aceste controale vor fi efectuate mai frecvent în perioadele de creștere intensă, adică în copilăria timpurie sau în adolescență, sau în cazul unor probleme identificate.
În general, controalele clinice periodice sunt indicate pe tot parcursul vieții:
Va exista vreo îmbunătățire?
IgAN care ajunge în atenția medicilor este, de obicei, o boală cronică și progresivă. Acest lucru înseamnă că nu dispare, iar la unii pacienți, se poate agrava în timp. Cu toate acestea, există, de asemenea, dovezi că există cazuri foarte ușoare de IgAN, care nu sunt niciodată recunoscute și care nu provoacă niciodată probleme clinice, în special insuficiență renală. De asemenea, cu o terapie optimă, IgAN poate deveni “quiescentă”, adică latentă, și funcțiile renale se stabilizează sau, uneori, boala dispare complet. În cazul apariției proteinuriei, deteriorării stării generale, creșterii tensiunii arteriale sau apariției altor simptome, nu uitați să vă adresați medicului dumneavoastră.
.Chiar dacă evoluția bolii este ușoară, evaluarea regulată a funcției renale, a compoziției urinei și a simptomelor clinice este obligatorie pe tot parcursul vieții.
Există restricții pentru viața de zi cu zi?
Viața copiilor/adulților cu nefropatie IgA nu ar trebui să fie fundamental diferită de viața copiilor/adulților care nu suferă de această afecțiune.
Copiii ar trebui să își continue educația la școală sau la grădini-ță, se pot juca cu alți copii și pot participa activ la activități extracurriculare, inclusiv la sport.
Se recomandă în special adop-tarea unui stil de viață sănătos pentru a minimiza factorii de risc suplimentari care pot afecta rinichii. Acest lucru include activitatea fizică, controlul greutății (prevenirea obezității), o alimentație sănătoasă, limitarea aportului de sare și evitarea medicamentelor care au un potențial efect nefrotoxic.
Deoarece exacerbările bolii apar de obicei în legătură cu infecțiile, trebuie să se acorde o atenție specială pentru a se asigura că toate vaccinările preventiveposibile sunt efectuate în conformitate cu recomandările experților. În caz de tera-pie imunosupresoare, discutați cu medi-cul dumneavoastră pentru a planifica în mod adecvat programul de vaccinare.
Ce poți face singur pentru rinichii tăi? Cum să trăiți cu boala? Cum să îmbunătățiți prognosticul?
Un stil de viață sănătos poate reduce și întârzia semnificativ evoluția bolii sau o poate opri complet. Inhibarea progresiei bolii sau amânarea necesității de a începe dializa este un obiectiv pentru care merită să luptați.
Extindeți-vă cunoștințele, nu ezitați să puneți întrebări. Discutați cu medicul dumneavoastră, aflați ce trebuie să faceți pentru a menține o bună funcționare a rinichilor, cum să controlați tensiunea arterială și cum să evitați factorii dăunători pentru rinichi.
Dacă aveți probleme în a vă lua medicamentele în mod regulat, ar trebui să discutați cu medicul dumneavoastră despre acest lucru. Împreună, vă puteți gândi cum să integrați administrarea în treburile zilnice și în rutina zilnică. Reamintirile regulate, folosind funcția de alarmă a telefonului mobil, pot fi foarte utile.
Dacă depistați valori mai mari decât cele recomandate, adresați-vă medicului dumneavoastră.
Stabiliți împreună cu medicul dumneavoastră frecvența testării. Ar trebui să o faceți în special în caz de stare de rău sau în caz de modificare anormală a aspectului urinei.
Cantitatea medie de lichide pe care ar trebui să o consumăm în mod normal este de aproximativ 1,5-2 litri pe zi. Cererea de apă din organism este influențată de vârstă, sănătate, funcția renală, greutatea corporală, temperatura sau activitatea fizică. Urmați sfatul medicului dumneavoastră care vă va spune care este cea mai bună cantitate pentru dumneavoastră.
Evitați medicamentele care dăunează rinichilor - așa-numitele medicamente nefrotoxice, care includ, printre altele, medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene destul de frecvent utilizate (diclofenac, ibuprofen sau naproxen). Medicamentele de acest tip trebuie utilizate conform instrucțiunilor, în doze cât mai mici și pe o durată cât mai scurtă. Este important să cereți sfatul nefrologului dumneavoastră cu privire la medicamentele care trebuie evitate cu strictețe sau când trebuie să adaptați dozele de medicamente la gradul de funcționare a rinichilor.
Consumul excesiv de sare determină retenția de apă în organism, crește tensiunea arterială și cantitatea de proteine conținute în urină, accelerând evoluția insuficienței renale. Doza zilnică recomandată de sare pentru adulți este de 6 g, aproximativ o linguriță. În medie, este destul de obișnuit să se consume în medie 8 g de clorură de sodiu pe zi, cea mai mare parte provenind din produsele prelucrate industrial (fast-food, produse congelate). Limitați consumul de produse de acest tip.
Lipsa de exerciții fizice și lipsa de activitate fizică favorizează rezistența la insulină și obezitatea, care duc, de asemenea, la apariția hipertensiunii. Trebuie evitate sporturile de mare intensitate, în special culturismul.
Fumatul, atât activ cât și pasiv, crește tensiunea arterială și este un factor de risc uriaș pentru progresia aterosclerozei care afectează alimentarea cu sânge a rinichilor. Fumatul este, de asemenea, un factor cauzal în dezvoltarea cancerelor pulmonare, renale și ale tractului urinar (de exemplu, cancerul de vezică urinară).
Indiferent cât de ocupat sunteți, nu uitați să vă goliți vezica în mod regulat. Retenția de urină favorizează dezvoltarea și înmulțirea bacteriilor în tractul urinar, ceea ce poate cauza și mai mult probleme renale.
Asigurați-vă că v-ați făcut toate vaccinurile, inclusiv vaccinul antigripal anual. Multe persoane cu IgAN se confruntă cu o înrăutățire a bolii în timpul infecțiilor. Vă rugăm să discutați cu nefrologul dumneavoastră recomandările actuale pentru vaccinarea COVID-19.
Adresați-vă medicului dumneavoastră despre opțiunile de tratament disponibile în prezent și despre nefrologii/centrele medicale specializate care pot oferi noi studii clinice.
Încercați să nu cedați gândurilor negative și planificați cum să faceți față cel mai bine bolii. Acest lucru vă va permite să acceptați boala de rinichi și să o considerați ca făcând parte din viața dumneavoastră. Nu ascundeți boala. Dacă nu vă simțiți bine sau dacă nu faceți față bine bolii, vorbiți cu medicul dumneavoas-tră despre acest lucru. Uneori, o conversație deschisă vă ajută să puneți lucrurile în perspectivă. De asemenea, nu ezitați să solicitați ajutor psihologic.
Recomandări în timpul sarcinii
Boala IgAN în sine nu este o contraindicație pentru a rămâne însărcinată/planifica o familie, dar în timpul sarcinii trebuie efectuate teste regulate ale funcției renale, măsurători ale tensiunii arteriale și teste de urină. Existența bolii trebuie raportată imediat medicului care se ocupă de sarcină.
Inhibitorii ECA și BRA nu trebuie utilizați la femeile aflate la vârsta fertilă, cu excepția cazului în care există o bună contracepție și sunt puternic contraindicate în timpul sarcinii. Expunerea nou-născuților la aceste medicamente a fost asociată cu o serie de malformații grave, afectarea funcției renale, greutate mică la naștere, retard de creștere și naștere prematură.
Care este riscul ca și urmașii mei să dezvolte boala?
Este extrem de rar ca boala să afecteze mai mult de un membru al familiei. Unele gene pot predispune la apariția bolii, dar un rol important îl joacă coexistența multor alți factori declanșatori. Boala nu este moștenită, cum se întâmplă de exemplu în cazul fibrozei chistice sau a culorii ochior. Cu toate acestea, ar putea fi înțelept să măsurați o dată tensiunea arterială și să faceți analize de urină fraților sau copiilor, dacă boala este diagnosticată la dumneavoastră.
Dacă aveți nevoie de sprijin sau dacă aveți întrebări despre boală, evoluția bolii sau rezultatele pe termen lung, nu ezitați să vă adresați medicului dumneavoastră de familie, nefrologului sau nefrologului pediatru.
În multe clinici este posibil să se ofere și sprijin psihologic. Dacă copilul dumneavoastră/dumneavoastră considerați că aveți dificultăți în a face față bolii, întrebați medicul dumneavoastră despre posibilitatea de a obține un astfel de ajutor. În multe țări, există grupuri de sprijin pentru pacienții cu IgAN. Schimbarea informațiilor și a propriilor experiențe poate fi foarte utilă pentru mulți pacienți și familiile acestora. Găsiți aici linkul către organizațiile de pacienți cu Nefropatie IgA.
| Inhibitorii ACE | reprezintă o clasă de medicamente care reduc presiunea de filtrare la nivelul rinichilor și reprezintă pilonul principal al tratamentului bolilor glomerulare. | |
| Albumina | este un tip de proteină care se găsește în sânge. În mod normal, albumina nu ar trebui să treacă în urină, iar atunci când o face, este un indiciu de afectare a rinichilor. | |
| Albuminurie | aceasta înseamnă pur și simplu prezența albuminei în urină. | |
| BRC (boala cronică de rinichi) | este o afectare progresivă și ireversibilă a rinichilor, care poate duce la insuficiență renală în câteva luni sau ani. Deoarece rinichii nu se pot regenera, nu există niciun tratament pentru a inversa boala cronică de rinichi, dar există tratamente care încetinesc progresia bolii dacă sunt puse în aplicare la timp. | |
| Creatinina | este un produs normal de metabolism derivat din mușchi. Măsurarea nivelului acesteia în sânge este utilizată pentru a evalua funcția renală. Cele mai multe estimări ale GFR se bazează pe nivelul de creatinină din sânge. Cu cât concentrația de creatinină în sânge este mai mare, cu atât funcția renală este mai proastă. În plus, față de funcția renală, nivelul din sânge depinde de masa musculară și va crește, de exemplu, dacă aveți o masă musculară crescută sau dacă consumați un regim foarte bogat în carne. | |
| Cistatina C | este o proteină, iar măsurarea nivelului acesteia este utilizată pentru a evalua funcția renală (test de sânge). Este produsă de toate celulele care conțin un nucleu. Este filtrată liber prin glomeruli, iar apoi este supusă reabsorbției și descompunerii complete. Nivelul său în sânge se corelează cu rata de filtrare glomerulară. Deoarece concentrația sa este puțin dependentă de vârstă, greutate, înălțime și masă musculară, măsurarea concentrației de cistatină C este utilizată în mod eficient pentru a evalua rata de filtrare glomerulară, folosind formule adecvate. | |
| Dializa | este o metodă de eliminare artificială a deșeurilor metabolice și a excesului de lichid din sânge. Există două tipuri principale de dializă: hemodializa și dializa peritoneală. În cazul hemodializei, sângele este pompat printr-un filtru cu ajutorul unui aparat extern. Dializa peritoneală presupune administrarea și eliminarea repetată a lichidului de dializă în/din abdomen, care, de asemenea, curăță sângele. | |
| ESKD (End-Stage Kidney Disease | este cea mai gravă formă de boală renală, atunci când rinichii au încetat să mai funcționeze (totuși, aceștia pot produce încă urină de calitate foarte slabă). Aceasta înseamnă că este necesară terapia de substituție renală (dializă sau transplant de rinichi). | |
| GFR (rata de filtrare glomerulară) | descrie rata la care rinichii filtrează deșeurile din sânge. În mod normal, GFR este mai mare de 90 ml/min/1,73 m2, o valoare mai mică indicând o funcție renală deficitară. O valoare mai mică de 30 ml/min/1,73 m² corespunde unei insuficiențe renale severe, iar la aproximativ 10 ml/min/1,73 m² este necesară terapia de substituție renală. | |
| Transplantul de rinichi | înseamnă o intervenție chirurgicală prin care se introduce un rinichi sănătos într-o persoană al cărei rinichi nu mai funcționează (boală renală în stadiu terminal). | |
| Macrohematuria | sau hematuria macroscopică definește prezența vizibilă a sângelui în urină. | |
| Microhematuria | sau hematuria microscopică definește prezența unei cantități mici de globule roșii (eritrocite) în urină. Culoarea urinei este normală, eritrocitele sunt vizibile doar prin examinare micro-scopică. | |
| Nefronul | este unitatea funcțională și structurală de bază a rinichiului. Acesta este format din două părți: filtrul renal (glomerulul) și tubii renali, în care are loc reabsorbția. | |
| Sindromul nefrotic | este o afecțiune în care prin filtrul renal se scurg cantități excesive de proteine, ceea ce duce la un nivel scăzut de proteine în sânge și la retenția de lichide în organism, ceea ce duce adesea la umflarea vizibilă a ochilor și a picioarelor. | |
| Renoprotecția | înseamnă măsurile luate pentru a preveni deteriorarea rinichiului din orice cauză. | |
| Inhibitorii SGLT-2 | numiți și gliflozine sau flozine, sunt o clasă de medicamente care modulează proteinele de transport sodiuglucoză în rinichi. Inhibitorii SGLT2 sunt utilizați în special în tratamentul diabetului zaharat de tip II (T2DM), dar, în afară de controlul glicemiei, s-a demonstrat că oferă beneficii cardiovasculare semnificative, considerându-se că pot prezenta efecte pozitive asupra inimii, ficatului, rinichilor, efecte antihiperlipidemice, antiaterosclerotice, antiobezitate, antineoplazice în studii in vitro, preclinice și clinice, iar aceste efecte au fost atribuite unei varietăți de acțiuni farmacodinamice, cum ar fi natriureza, modularea/inhibarea sistemului renină-angiotensină-aldosteron, modificări ale homeostaziei energeti-ce, glicozurie, lipoliză, acțiune antiinflamatoare și antioxidantă. |
The international KDIGO guidelines on the management of glomerular diseases. Freely available at www.kdigo.org and Kidney Int. 2021100(4S):S1-S276. doi: 10.1016/j.kint.2021.05.021. PMID: 34556256
Cheung CK, Rajasekaran A, Barratt J, Rizk DV. An Update on the Current State of Management and Clinical Trials for IgA Nephropathy. J Clin Med. 2021;10(11):2493. doi:10.3390/jcm10112493
Klaska I, Nowak J. The role of complement in physiology and pathology. Postepy Hig Med Dosw (online), 2007; tom 61: 167-177
Zipfel PF, Heinen S, Jozsi, Skerka C. Complement and diseases: defective alternative pathway control results in kidney and eye diseases. Mol. Immunol, 2006; 43: 97–106
Lachmann P: Complement before molecular biology. Mol. Immunol., 2006; 43: 496–508
Shima Y, Nakanishi K, Yoshikawa N. Non-immunosupressive therapies for childhood IgAnephropathy. Ped Nephr 2021; 31: 3057-3065
Floege J, Rauen T, Tang SCW. Current treatment of IgA nephropathy. Semin Immunopathol. 2021 43(5):717-728
Cambier A, Gleeson PJ, Flament H. New therapeutic perspectives for IgA nephropathy inchildren. Pediatric Nephrology 2021; 36:497–506
Gutiérrez E, Carvaca-Fontán F, Luzardo L, Morales E, Alonso M, Praga M. A Personalized Update on IgA Nephropathy: A New Vision and New Future Challenges. Nephron.2020;144(11):555-571. doi: 10.1159/000509997. Epub 2020 Aug 20.
Coppo R. Treatment of IgA nephropathy in children: a land without KDIGO guidance. Pediatr Nephrol. 2021 ; 36(3):491-496. doi: 10.1007/s00467-020-04486-7. Epub 2020Feb 14.PMID: 32060820
Cambier A, Boyer O, Deschenes G, Gleeson J, Couderc A, Hogan J, Robert T. Steroid therapy in children with IgA nephropathy. Pediatr Nephrol. 2020;35(3):359-366. doi:10.1007/s00467-018-4189-7. Epub 2019 Feb 18. PMID: 30778826
Coppo R, Robert T. IgA nephropathy in children and in adults: two separate entities or the same disease? J Nephrol. 2020;33(6):1219-1229. doi: 10.1007/s40620-020-00725-0.Epub 2020 Apr 20
Knoppova B, Reilz C, King G. Pathogenesis of IgA Nephropathy: Current Understanding and Implications for Development of Disease-Specific Treatment. J Clin Med.2021;10(19):4501. doi: 10.3390/jcm10194501.
Huang X, Xu G. An Update on Targeted Treatment of IgA Nephropathy: An Autoimmune Perspective. Front. Pharmacol., 2021 Sec. Renal Pharmacologyhttps://doi.org/10.3389/fphar.2021.715253