Spis treści
CO OZNACZA KŁĘBUSZKOWE ZAPALENIE NEREK?
JAKIE JEST RYZYKO ROZWOJU CHOROBY?
- Zmiany stylu życia
- Inhibitory układu renina-angiotensyna-aldosteron
- Inhibitory SGLT2
- Leczenie immunosupresyjne
- Blokada aktywacji układu dopełniacza
- Dieta bezglutenowa
- Inne
- Co stanie się ze mną/moim dzieckiem w przyszłości?
- Czy nastąpi jakaś poprawa?
- Czy istnieją jakieś ograniczenia w codziennym życiu?
Nefropatia IgA (IgAN), w przeszłości znana jako choroba Bergera, jest chorobą zapalną nerek, najczęstszą pierwotną chorobą kłębuszków nerkowych na świecie, a także główną przyczyną schyłkowej niewydolności nerek (end stage kidney disease - ESKD). Nazwa choroby pochodzi od obecności złogów specyficznych białek w nerce, immunoglobulin typu A1 (IgA1). W tym przypadku budowa IgA1 jest nieprawidłowa, z powodu brakującej j cząsteczki cukru (zwanej galaktozą). To sprawia, że cząstki IgA1 są bardziej “lepkie”, co sprzyja tworzeniu się kompleksów IgA1, ich odkładaniu się w tkankach, a także powstawaniu przeciwciał skierowanych przeciwko nim i tworzeniu się złożonych kompleksów immunologicznych. Takie zdarzenia inicjują stan zapalny i postępujące zmiany degeneracyjne w kłębuszkach nerkowych (patrz poniżej).
Ponieważ do uszkodzenia nerek dochodzi w wyniku aktywacji własnego układu immunologicznego (odpornościowego), nefropatię IgA zalicza się do grupy chorób nazywanych chorobami autoimmunologicznymi.
IgAN może wystąpić w każdym wieku, zarówno u dorosłych, jak i u małych dzieci. U dzieci zdecydowanie częściej niż u dorosłych, rozpoznanie choroby stawiane jest w aktywnej fazie choroby, kiedy to włączenie odpowiedniego leczenia może istotnie zahamować dalszy postęp choroby i powstanie nieodwracalnych zmian wnerkach. Stąd niezmiernie ważne jest wczesne wykrycie choroby. U dorosłych, w
odróżnieniu od dzieci, choroba często wykrywana jest w fazie przewlekłej, kiedy w nerkach doszło już do trwałych, nieodwracalnych zmian.
Bardzo często choroba wykrywana jest przypadkowo. Najczęściej objawia się ona w pierwszej kolejności nawracającym, często poinfekcyjnym krwinkomoczem lub krwiomoczem, często przypadkowo stwierdzaną obecnością białka w moczu, ale zdarza się, że rozpoznawana jest w związku z występującymi objawami niewydolności nerek (obrzęki, nadciśnienie tętnicze, bezmocz).
Nawet jeśli u większości dzieci przebieg choroby jest łagodny, 30-40% dzieci dotkniętych tą chorobą może już w momencie rozpoznania mieć zaawansowane przewlekłe zmiany wymagające specjalistycznego leczenia.
U około 30% pacjentów, szczególnie we wczesnych stadiach choroby, może dojśc do spontanicz nej remisji choroby.
U około 30-50% pacjentów z IgAN istnieje ryzyko progresji, zwłaszcza jeśli choroba nie jest odpowiednio leczona. Wybór podejścia terapeutycznego różni się w zależności od indywidualnego stanu i ryzyka rozwoju schyłkowej niewydolności nerek (ESKD). U zdecydowanej większości pacjentów, u których IgAN powoduje postępującą utratę funkcji nerek, jest to proces bardzo powolny, często trwa 20,30 lub więcej lat, zanim rozwinie się ESKD i konieczne będzie leczenie nerkozastępcze (dializa lub przeszczep nerki).
Wszyscy pacjenci z IgAN wymagają regularnych badań kontrolnych, w szczególności badań moczu, krwi i monitorowania ciśnienia krwi. Czasem konieczna jest hospitalizacja, szczególnie w momencie stawiania diagnozy, np. gdy konieczne okaże się wykonanie biopsji nerki lub gdy występuje istotne upośledzenie stanu klinicznego.
Uwaga:Słownik trudniejszych pojęć stosowanych w tekście znajduje się na końcu tej monografii.
CO OZNACZA KŁĘBUSZKOWE ZAPALENIE NEREK?
Układ moczowy człowieka składa się z 2 nerek, odchodzących od nich moczowodów, pęcherza moczowego, do którego moczowody doprowadzają mocz oraz cewki moczowej, z której mocz jest wydalany z organizmu. Nerki to para narządów w kształcie fasoli, leżących po obu stronach kręgosłupa.
Każda nerka składa się z około miliona jednostek funkcjonalnych, zwanych nefronami. Ich dokładana liczba jest jednak cechą osobniczą i zależy od wielu czynników. Aby nerki funkcjonowały prawidłowo, konieczne jest, aby co najmniej 30% nefronów działało prawidłowo.
Nefron składa się z dwóch zasadniczych części: kłębuszka i kanalika nerkowego. Kłębuszek nerkowy to sieć drobnych naczyń krwionośnych, w których na zasadzie filtracji powstaje mocz pierwotny (mocz pierwotny składa się z krwi pozbawionej białek i krwinek).
Mocz pierwotny trafia do kanalika nerkowego. W kanaliku dochodzi do wytworzenia moczu ostatecznego, co następuje poprzez proces resorpcji i sekrecji różnych substancji, w tym wody i jonów soli. Inaczej mówiąc, kanaliki potrzebne są do recyklingu substancji, które zostały przefiltrowane w kłębuszkach nerkowych, ale są cenne dla organizmu. Do tych substancji należą: woda, elektrolity (takie jak sód, chlorek, potas, wapń, magnez, fosfor i wiele innych), glukoza, aminokwasy i białka. Kanaliki regulują również równowagę kwasowo-zasadową.
Kłębuszki nerkowe są najważniejszymi histologicznymi jednostkami strukturalnymi nerek.
Kłębuszek nerkowy składa się z dwóch tętnic – doprowadzającej o większym świetle i odprowadzającej o węższym świetle, oraz znajdującej się pomiędzy nimi sieci około 30 pętli naczyń krwionośnych włosowatych (kapilarnych). Różnica w wielkości przekroju tętnicy doprowadzającej i odprowadzającej generuje ciśnienie i tym samym filtrację krwi w kłębuszku nerkowym.
Naczynia włosowate i wyspecjalizowane komórki zwane podocytami, które otaczają naczynia włosowate, są odpowiedzialne za filtrację krwi. Sieć naczyń włosowatych tworzących kłębuszek nerkowy otoczona jest torebką Bowmana.
Mezangium – element budowy ciałka nerkowego, będący rodzajem tkanki łącznej zlokalizowanej pomiędzy naczyniami. W skład mezangium wchodzą komórki mezangialne (mezangiocyty, komórki krezki naczyniowej) oraz istota podstawowa (matriks mezan gialny, substancja międzykomórkowa). Mocz pierwotny powstaje w tak zwanej przestrzeni torebkowej (przestrzeni Bowmana), skąd przepływa dalej do kanalików nerkowych.
► Kłębuszkowe zapalenie nerek ( glomerulopatia, GN) jest stanem zapalnym kłębuszków nerkowych , choć może ono w różnym stopniu uszkadzać także inne struktury nerek. Podłożem zapalenia może być pierwotna nieprawidłowość układu odpornościowego (choroba immunologiczna) lub wtórne zapalenie kłębuszków nerkowych wynikające z współistnienia innych chorób lub czynników, do których należą: zakażenia, leki, choroby ogólnoustrojowe, nowotwory lub innych nieprawidłowości prowadzących do odkładania się złogów i powstania stanu zapalnego w kłębuszkach nerkowych.
CZY WIESZ, ŻE?
Każdego dnia nerki filtrują około 150 litrów krwi. Z tego płynu (mocz pierwotny) 99% jest resorbowane zwrotnie do organizmu, a wydalane jesttylko około 1,5 litra moczu ostatecznego!
Nefropatia IgA jest chorobą zapalną kłębuszków nerkowych o podłożu immunologicznym. Dokładna przyczyna
choroby nie została w pełni ustalona.
Szeroko zakrojone badania przeprowadzone w ostatnich latach wykazały, że u podstaw choroby może istnieć kilka mechanizmów prowadzących do jej powstania, przypuszczalnie wskutek współdziałania kilku niekorzystnych czynników, obecności odpowiednich predyspozycji genetycznych i czynników środowiskowych. Nazwa choroby pochodzi od obecności specyficznych białek, tzw. immunoglobulin typu A1 (IgA1), które tworząc kompleksy immunologiczne ze skierowanymi przeciw nim przeciwciałami, odkadają w nerkach, wywołują stan zapalny i dalsze postępujące zmiany degeneracyjne.
Układ odpornościowy (immunologiczny) to układ złożony ze specjalnych białek, komórek, tkanek i organów odpowiadających za odporność orga nizmu, czyli jego ochronę przed wszelkimi niebezpiecznymi subst ancjami i drobnoustrojami, które mogą wywołać infekcję lub stan zapalny. Wtargnię cie do organizmu szkodliwych drobnoustrojów lub toksycznych czy nników aktywuje odpowiedź układu immunologicznego, dzięki czemu możliw a jest ich szybka eliminacja. Niestety, jak każdy inny układ lub organ, system immunologiczny również dotykają różne schorzenia, a wtedy jego fu nkcja jest osłabiona lub wręcz przeciwnie, nadmiernie aktywna i obecna tam, gdzie i kiedy nie powinna być, jak ma to miejsce w chorobach autoimmuno logicznych.
Immunoglobuliny są najważniejszymi białkami specyficznej odpowiedzi immunologicznej. Ich zadaniem jest ochrona organizmu przed zagr ożeniem między innymi również ze strony mikroorganizmów. Są one również nazywane “przeciwciałami” i znajdują się zarówno we krwi, jak i w płynach tkankowych. Przeciwciała mają kształt litery Y i składają się z dwóch par łańcuchów białkowych - łańcucha lekkiego i łańcucha c iężkiego. Na podstawie różnic w budowie łańcuchów ciężkich wyróżnia się k ilka klas (typów) przeciwciał: IgA, IgD, IgE, IgM, IgG.
Immunoglobuliny typu A (IgA) to podgrupa przeciwciał wydzielanych głównie przez błony śluzowe, np. jelit, dróg oddechowych i gruc zołów ślinowych. Zapewniają miejscową odporność i chronią błony śluzo we przed mikroorganizmami i alergenami. Wyróżnia się dwa typy IgA, cząst eczki IgA1 i IgA2. Układ dopełniacza to system złożony z wielu różnych białek, zaangażowanych w obronę przed patogenami, odpowiedzialny za migrację komó rek odpornościowych i rozpad nieprawidłowych lub zainfekowanych kom órek. Niestety, ta część układu odpornościowego może być również rozr egulowana, a tym samym stać się aktywna przeciwko własnym substancjom organizmu, co ma miejsce między innymi w przypadku IgAN.
CZY WIESZ, ŻE?
W 1919 roku Jules Bordet (belgijski mikrobiolog z Instytutu Pasteura w Brukseli) otrzymał Nagrodę Nobla w dziedzinie medycyny za odkrycie bakteriobójczych właściwości surowicy krwi. Zaobserwował, że rozkład niektórych bakterii następuje pod wpływem składników surowicy, które później można było opisać jako układ dopełniacza.
Patofizjologia
IgAN jest spowodowana nagromadzeniem zmienionych immunoglobulin typu A1, w których brakuje normalnie występujących cząsteczek cukru/galaktozy. IgA1 z niedoborem galaktozy mogą być bardziej “lepkie” niż prawidłowe IgA1 i często występują w parach lub tworzą duże agregaty. To sprzyja odkładaniu się immunoglobulin, a także inicjuje stan zapalny w kłębuszkach nerkowych, co wykazano również w modelach zwierzęcych, w przypadkach występowania nadmiaru IgA. Ponadto wykazano, że IgA1 z niedoborem galaktozy jest uważana za “obcą”, dlatego organizm wytwarza przeciwciała skierowane przeciwko wadliwym IgA /autoprzeciwciała IgG/, próbując tym samym je wyeliminować. Przeciwciała te wiążą się z białkami IgA1, tworzą tzw. kompleksy immunologiczne, a następnie te gromadzą się w kłębuszkach nerkowych – a dokładnie w wyspecjalizowanych strukturach tkankowych zwanych mezangium.
Infections of the upper respiratory tract (mouth, nose, throat, and larynx) orgastrointestinal tract result in increased production of IgA, including defective IgA, which in turn may aggregate and it may increase the formation of autoantibodies resulting in IgA-IgA and IgA-IgG immune complexes which deposit in the mesangium. This explains why infectious episodes can worsen the symptoms of IgAN.
Furthermore, there is some evidence to show that immune complexes, due to the defective structure of IgA1, cannot be degraded/metabolized in the liver, where normally the IgA1 molecule would be broken down and excreted. This further promotes the accumulation in the circulation and deposition in the glomeruli. Immune complexes deposition provokes activation of the complement system and avariable inflammatory reaction. As a result, the damage of filtration barrier (glomeruli) leads the abnormal leak of blood and protein in the urine.
Podsumowując, łańcuch zdarzeń, które prowadzą do rozwoju choroby to:
1. Produkcja i akumulacja nieprawidłowo zbudowanych IgA1. Osoby z IgAN mają podwyższony poziom IgA1 we krwi, która zawiera mniejsze ilości specjalnego cukru, galaktozy, niż normalnie. Prawdopodobnie jest to spowodowane wieloma czynnikami: predyspozycjami genetycznymi, infekcjami bakteryjnymi, nadreaktywnością tkanki limfatycznej jelit, w niektórych przypadkach ostrą lub przewlekłą chorobą zapalną jelit lub celiakią.
2. Produkcja autoprzeciwciał IgG przeciwko Gd-IgA1. Obecność IgA1 z niedoborem galaktozy (Gd-IgA1) i ich przenikanie do krążenia stymuluje rozwój autoprzeciwciał IgG przeciwko samym Gd-IgA1.
3. Tworzenie kompleksów immunologicznych. Obecność kompleksów immunologicznych złożonych z samego IgA z niedoborem galaktozy i/lub kompleksów Gd-IgA-IgG sprzyja ich wiązaniu z receptorami i odkładaniu w kłębuszkach/mezangium.
4. Odkładanie się złogów w kłębuszkach nerkowych. Aktywacja układu dopełniacza i reakcje zapalne. Zmiany zwyrodnieniowe w nerkach. Złogi stymulują odpowiedź zapalną i aktywację układu dopełniacza, a następnie podział komórek mezangialnych i nadprodukcję macierzy. Aktywacja układu dopełniacza może nasilać odpowiedź zapalną i przebudowę struktury kłębuszków nerkowych.
IgAN jest jednym z najczęstszych “idiopatycznych” (idiopatyczne oznacza, że dokładna przyczyna nie może być udowodniona lub nie jest zidentyfikowana) zapaleń kłębuszków nerkowych na świecie. Szacuje się, że nefropatia IgA stanowi aż 15-40% wszystkich pierwotnych glomerulopatii. IgAN występuje najczęściej u osób pochodzenia azjatyckiego, rzadziej u pacjentów rasy białej i tylko rzadko u pacjentów pochodzenia afrykańskiego, co wyraźnie wskazuje na znaczenie czynników genetycznych w rozwoju choroby.
Choroba dotyka ludzi w każdym wieku, chociaż najczęściej diagnozuje się ją u osób poniżej 30 roku życia, szczególnie u starszych dzieci i nastolatków, częściej u mężczyzn wśród osób rasy białej - pacjentów pochodzenia europejskiego, ale bez predylekcji płci u pacjentów pochodzenia azjatyckiego.
Choroba jest częściej diagnozowana u osób z celiakią (nietolerancją glutenu) lub współistnieniem innych chorób o podłożu immunologicznym (nieswoiste zapalenie jelit, astma, łuszczyca). W niektórych rodzinach wydaje się istnieć predyspozycja do rozwoju choroby, ale nie zidentyfikowano mutacji jednego określonego genu, odpowiadającego za powstanie choroby, tak jak ma to miejsc w przypadku takich chorób jak mukowiscydoza lub hemofilia.
Wydaje się, że oprócz predyspozycji genetycznych, aby mogło dojść do powstania choroby, konieczne jest działanie dodatkowych niekorzystnych czynników. Mutacje niektórych genów,związane z występowaniem chorób zapalnych jelit lub te, które decydują o odpowiedzi immunologicznej przeciwko patogenom wydają się być związane z większą częstością występowania / predyspozycją do IgAN.
IgAN może również występować wtórnie do innych chorób, w tym chorób ogólnoustrojowych, takich jak:
Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa
Reumatoidalne zapalenie stawów
Zespół Reitera
Celiakia
Choroby zapalne jelit, takie jak choroba Leśniowskiego-Crohna czy wrzodzieją ce zapalenie jelita grubego
Poalkoholowa choroba wątroby
Sarkoidoza
Łuszczyca
Wirusowe zapalenie wątroby typu B lub C.
IgAN może być również częścią choroby ogólnoustrojowej, zwanej zapaleniem naczyń IgA (IgA vasculitis, IgAV, w przeszłości nazywanej “zapaleniem naczyń Schönleina-Henocha”), w której pacjenci wykazują specyficzną wysypkę skórną (plamicę Schenleina-Henocha), bóle stawów (zapalenie stawów) i/lub ból brzucha (wynikający ze stanu zapalnego jelit) oraz często zapalenie kłębuszków nerkowych o typie IgAN.
CZY WIESZ, ŻE?
Zapalenie naczyń IgA (IgAV), wcześniej plamica Schönleina Henocha, jest chorobą zapalną małych naczyń krwionośnych związaną z odkładaniem się przeciwciał IgA. Kompleksy immunologiczne można zaobserwować w naczyniach wielu różnych narządów: skóry, płuc, jelit, a także nerek. Wiele dowodów naukowych wska zuje na związek między IgAV i IgAN. Wspólna etologia obu chorób jest bardzo pra wdopodobna, chociaż rokowania są różne, z lepszymi odległymi wynikami w prz ypadku IgAV.
Przebieg choroby IgAN może być bardzo różny. IgAN prawie zawsze przebiega bezboleśnie. Ze względu na niespecyficzne objawy, diagnoza często stawiana jest przypadkowo, gdy w moczu, zywykle podczas rutynowych badań kontrolnych stwierdzana jest obecność krwi i / lub białka. Nieprawidłowości w moczu związane z IgAN to:
Dodatkowo można zauważyć takie objawy jak:
- Podwyższone ciśnienie krwi (nadciśnienie), które początkowo jest łagodne, ale w późnych stadiach choroby może stać się na tyle poważne, że powodowuje silne bóle głowy, zmiany w widzeniu, zaburzenia funkcji serca i mózgu
- Obrzęki, tj. obrzęki dłoni, stóp, brzucha lub twarzy
- Częste oddawanie moczu w nocy (nykturia)
- Nudności, wymioty
- Skurcze mięśni (nóg) głównie w nocy
U dzieci i młodych dorosłych dość charakterystyczne dla IgAN mogą być nawracające epizody krwiomoczu, szczególnie w przebiegu infekcji górnych dróg oddechowych. U osób starszych występują one jednak bardzo rzadko. Nawet w przypadku ciężkiej choroby nerek i upośledzonej funkcji nerek objawy mogą być niepozorne, zwłaszcza gdy choroba rozwija się powoli, a pacjent dostosowuje się do zmian i dolegliwości. Dopiero z czasem, w bardzo zaawansowanych stadiach choroby, lub gdy pogorszenie funkcji nerek nastąpi nagle, tak że organizm nie ma czasu na przystosowanie się do zaistniałych zmian, mogą pojawiać się ostre objawy choroby.
Jak objawia się przewlekła niewydolność nerek?
Niewydolność nerek diagnozowana na podstawie badań krwi, m.in. poprzez wykrycie spadku tak zwanego wskaźnika filtracji kłębuszkowej (GFR) i wzrostu poziomu kreatyniny (produkt odpadowy). Zadaniem nerek jest filtrowanie z krwi szkodliwych substancji i produktów degradacji metabolicznej. Nerki są również narządem edokrynnym, tzn. produkują substancje ważne dla funkcjonowania innych narządów, m.in. erytropetynę, hormon istotny w tworzeniu krwinek czerwonych, czy witaminę D, istotną dla funkcjonowania gospodarki wapniowo-fosforanowej. Postępująca utrata funkcji nerek może objawiać się różnymi objawami:
Nadciśnienie tętnicze
Nadciśnienie tętnicze, tj. wysokie ciśnienie krwi, występuje wtórnie do wzrostu oporu naczyniowego, a także zatrzymywania wody w organizmie. Podwyższone ciśnienie krwi, z kolei ma również negatywny wpływ na czynność nerek. Innymi słowy, wysokie ciśnienie krwi może być zarówno przyczyną, jak i konsekwencją przewlekłej choroby nerek. Zbyt wysokie ciśnienie krwi uszkadza drobne naczynia krwionośne w nerkach, prowadząc do zniszczenia tkanki nerkowej. Ponadto nadciśnienie tętnicze obciąża pracę serca, uszkadza naczynia krwionośne, powoduje miażdżycę. Objawy sugerujące nadciśnienie to m.in. bóle i zawroty głowy, zmęczenie, zaburzenia snu, zaburzenia widzenia.
Objawy ogólne
Objawy ogólne zwykle pojawiają się tyl-ko wtedy, gdy GFR spada znacznie poniżej 20-30 ml/min (prawidłowy GFR wynosi 80-120 ml/min) i obejmują zmęczenie, nudności, zmniejszenie apetytu, ogólne pogorszenie stanu klinicznego, zwiększoną podatność na infekcje.Inne objawy zaawansowanej niewydolności nerek (tj. GFR poniżej 20-30 ml/min) mogą obejmować:
Niedokrwistość z powodu zmniejszo-nej produkcji EPO (erytropoetyny) przez nerki, która stymuluje szpik kostny do tworzenia komórek krwi. Objawy nie-dokrwistości to zmęczenie, spadek formy fizycznej i tolerancji wysiłku, bladość skóry, podatność na infekcje.
Demineralizacja kości jest wynikiem zmniejszonej syntezy witaminy D, zwięk-szonego wydalania fosforanów z moczem i wtórnej dysregulacji metabolizmu kości. Może to prowadzić do złamań, deformacji kości i zaburzeń wzrostu.
Upośledzony wzrost, niski wzrost wynika z demineralizacji kości, ale także utraty apetytu i charakterystycznej oporności tkanek na hormon wzrostu oraz postępu-jącej kwasicy.
Chociaż objawy kliniczne i wyniki badań laboratoryjnych krwi i moczu mogą budzić podejrzenie IgAN, pewną diagnozę można postawić jedynie na podstawie biopsji nerki. do biopsji nerki u dzieci i dorosłych z podejrzeniem IgAN obejmują upośledzoną czynność nerek i/lub utrzymujący się wysoki białkomocz.
Biopsja nerki
Jest badaniem polegającym na pobraniu fragmentu miąższu nerki do analizy mikroskopowej. Ponieważ jest to badanie inwazyjne, wykonywane jest tylko w przypadku uzasadnionego podejrzenia ciężkiej choroby nerek oraz jeśli inne metody badania nie pozwalają na postawienie rozpoznania. Badanie przeprowadza się w znieczuleniu miejscowym lub w krótkim znieczuleniu ogólnym. W przypadku biopsji własnej nerki / nie przeszczepionej/ pacjent leży na brzuch a cienką igłę biopsyjną wprowadza się od tyłu. Aby wykluczyć urazy, nakłucie wykonuje się pod kontrolą badania ultrasonograficznego. Próbka pobranej tkanki jest następnie badana mikroskopowo w laboratorium.
Biopsja nerek umożliwia obserwację zmian w strukturze organu, a także zloka-lizować obecność immunoglobulin wskazujących na choroby nerek i tym samym dostosować leczenie do zaobserwowanych zmian. Wynik badania biopsji nerki wraz z parametrami laboratoryjnymi, jak wielkość białkomoczu i stopień upośledzenia funkcji nerek służą indywidualnej ocenie ryzyka progresji choroby. Na ich podstawie podejmowana jest decyzja o rodzaju leczenia.
Powikłania zabiegu są rzadkie. Do najczęstszych powikłań należą: krwawienie, ból, rozwój nieprawidłowego połączenia między dwoma naczyniami krwionośnymi (przetoka).
Chociaż objawy kliniczne i wyniki badań laboratoryjnych krwi i moczu mogą budzić podejrzenie IgAN, pewną diagnozę można postawić jedynie na podstawie biopsji nerki.Wskazania do biopsji nerki u dzieci i dorosłych z podejrzeniem IgAN obejmują upośledzoną czynność nerek i/lub utrzymujący się wysoki białkomocz.
1. Zmiany stylu życia
Niezbędne na każdym etapie choroby są następujące zmiany w stylu życia:
- Zwiększenie regularnej aktywności fizycznej, w szczególności zalecane są sporty wytrzymałościowe, raczej z ograniczenieniem treningów o wysokiej intensywności, takich jak podnoszenie dużych ciężarów
- Kontrola masy ciała w celu zmniejszenia/zapobiegania otyłości
- Zdrowa zrównoważona dieta i korekta ewentualnych zaburzeń ipidowych
- Rzucenie palenia (palenie zwiększa ryzyko schyłkowej niewydolności nerek in konieczności dializoterapii 5-10-krotnie!)
- Niskie spożycie soli, zmniejsza ryzyko nadciśnienia tętniczego i postępu przewlekłej niewydolności nerek
- Unikanie stosowania tzw. niesteroidowych leków przeciwzapalnych jako środków przeciwbólowych, np. diklofenaku, ibuprofenu, indometacyny (aspiryna, paracetamol i opiaty są bezpieczne dla nerek)
- Około 1,5- 2 litry płynów dziennie. Nie ma przy tym potrzeby utrzymywania nadmiernie wysokiego spożycia płynów chyba że pacjenci, oprócz IgAN, mają kamicę nerkową lub powtarzające się infekcje pęcherza moczowego
Wszystkie te działania znacznie poprawiają rokowanie i zmniejszają ryzyko progresji do niewydolności nerek w IgAN.
2. Inhibitory układu renina-angiotensyna-aldosteron
Zarówno u pacjentów dorosłych, jak i u dzieci zagrożonych postępującą chorobą nerek, inhibitory układu renina-angiotensyna-aldosteron, tj. ACEi (inhibitory konwertazy angiotensyny) lub ATRB (blokery receptora angiotensyny) stanowią podstawę leczenia choroby, ponieważ leki te obniżają ciśnienie tętnicze krwi, a poprzez obniżenie ciśnienia krwi w kłębuszkach nerkowych zmniejszają utratę białka z moczem i spowalniają bliznowacenie nerek. Leczenie to zwykle rozpoczyna się w momencie rozpoznania choroby, a dawki leków dostosowywane są w zależności od nasilenia białkomoczu i występowania nadciśnienia tętniczego.
3. Inhibitory SGLT2
Nową klasą leków chroniących nerki, które podobnie jak ACEi i ARB istotnie zmniejszają białkomocz, są tak zwane inhibitory SGLT2 (Sodium-Glucose Cotransporter-2 Inhibitors), czyli inhibitory kotransportera 2 glukozy, zależnego od jonów sodowych, znane też pod nazwą gliflozyny. Leki te, np. dapagliflozyna i empagliflozyna, blokują wychwyt glukozy w nefronie i tym samym powodują, że z moczem wydale jest więcej cukru. Zmniejszone ciśnienie osmotyczne w nerce chroni czynność nerek i ma wpływ na zmniejszenie białkomoczu. W przypadku dzieci terapia IgAN inhibitorami SGLT2 nie została jeszcze oficjalnie dopuszczona, wymaga dalszych obserwacji i dowodów z badań klinicznych.
Badania wykazały, że zmiany w biopsji nerki, a także przebieg kliniczny IgAN wykrywanej u dzieci różnią się od tych, które występują u dorosłych pacjentów. U dzieci choroba częściej przebiega
- łagodna
- charakteryzuje się nawracającymi epizodami krwiomoczu
- rzadko związana z zaburzeniami czynności nerek
- w biopsji nerki przeważają zmiany aktywne nad przewlekłymi.
► Z tego powodu u dzieci, inaczej niż u dorosłych, istnieje większa szansa na regresję zmian przy odpowiednim lecze-niu immunosupresyjnym, a tym samym szansa na poprawę funkcji nerek, zmniej-szenie/zatrzymanie postępu choroby
Terapią immunosupresyjną, która wykazała lepsze korzyści i zapewnia ochronę nerek u dzieci z IgAN, jest terapia steroidowa (kortykosteroidy).
Terapia immunosupresyjna, np. terapia sterydowa (kortykosteroidy):
- sterydy są zwykle podawane przez kilka miesięcy (cztery-sześć miesięcy); inne leki immunosupresyjne są stosowane tylko w najcięższych przypadkach
- jako leki immunosupresyjne, sterydy hamują układ odpornościowy, a zatem mają działanie przeciwzapalne
- mają istotne skutki uboczne dla metabolizmu glukozy, wzrostu, układu nerwowego i sercowo-naczyniowego.
U dorosłych z IgAN wysokiego ryzyka, w szczególności u pacjentów rasy białej pochodzenia europejskiego, stosowanie sterydów jest kontrowersyjne - niektóre badania wykazują korzyści dla nerek, a inne nie wykazują żadnych korzyści, a jedynie skutki uboczne, aż do śmiertelnych infekcji. Dlatego u dorosłych rozpoczęcie immunosupresji powinno być krytycznie przedyskutowane z nefrologiem prowadzącym leczenie.
W oparciu o aktualne ustalenia, stoso-wanie kortykosteroidów jest przeprowa-dzane po dokładnym rozważeniu ryzyka, a terapia sterydowa jest odradzana, jeśli pacjenci są otyli, z cukrzycą, infekcjami, chorobami psychicznymi, wrzodami żołądka lub innymi współistniejącymi schorzeniami.
Leczenie innymi lekami immunosupresyjnymi również wymaga krytycznego podejścia z uwzględnieniem możliwych działań nieporządanych. W ostatnich latach badania pozwoliły zidentyfikować cząsteczkę steroidu o nazwie budezonid, który przyjmowany w formie kapsułek o powolnym uwalanianiu w jelicie, działa głównie lokalnie na układ odpornościowy jelit. Tylko około 10% leku jest wchłaniane i dostaje się do krążenia, a zatem lek ma mniej ogólnoustrojowych skutków ubocznych. Lek ten zmniejsza białkomocz i stabilizuje czynność nerek u dorosłych pacjentów z IgAN i jest obecnie dopuszczony do stosowania u dorosłych pacjentów z IgAN w Europie. Jego zasto-sowanie u dzieci wymaga potwierdzenia w kontrolowanych badaniach klinicznych.
5. Blokada aktywacji dopeł-niacza
W fazie badań znajdują się leki blokujące układ dopełniacza i leki zmniejszające wy-twarzanie IgA i IgG u pacjentów z IgAN, ich dotychczasowe wyniki są bardzo obiecujące.
6. Dieta bezglutenowa
Wartość poszczególnych diet, np. diety bezglutenowej w leczeniu IgAN, jest niepewna, chyba że u podstaw choroby leży choroba jelit - celiakia, a IgAN występuje wtórnie do niej.
7. Inne
Leczenie witaminą E, olejem rybim, lekami hamującymi agregację płytek krwi i antykoagulantami, statynami, ziołami, lub profilaktyczne usunięcie migdałków podniebiennych nie są obecnie zalecane ze względu na brak dowodów ich skuteczności.
► Eksperci zalecają umożliwienie wszystkim pacjentom udziału w no-wych badaniach klinicznych, zwłasz-cza pacjentom z wysokim ryzykiem progresji choroby.
Co stanie się ze mną/moim dzieckiem w przyszłości?
Przebieg choroby i rokowanie należy oceniać indywidualnie, biorąc pod uwagę współ-istniejące czynniki ryzyka, wyniki badań laboratoryjnych i ewentualnie biopsji nerki, parametry kliniczne i odpowiedź na leczenie.
Okresowe badania kliniczne są wskazane przez całe życie. Do badań tych należy:
Czy nastąpi jakaś poprawa?
U pacjentów dorosłych IgAN jest chorobą przewlekłą i zwykle postępującą. Oznacza to, że zwykle nie ustępuje i u części pacjentów może z czasem się pogarszać. U większości dzieci choroba ma przebieg łagodny i przebiega bez upośle-dzenia funkcji nerek. Zwykle występuje krwiomocz, zwłaszcza podczas infekcj. Zazwyczaj nie wymaga to specjalnego leczenia. Zalecane jest zwiększenie ilości przyjmowanych płynów i zwiększenie częstości wykonywania badań moczu. W przypadku pojawienia się białkomoczu lub pogorszenia stanu ogólnego, wzrostu ciśnienia krwi lub pojawienia się innych niepokojących objawów, koniecznie należy skontaktować się się z lekarzem prowadzącym.
Badania wskazują, że u dzieci, nawet w bardziej zaawansowanych stadiach choroby, przebiegających z dużym białkomoczem i upośledzoną czynnością nerek, choroba zwykle rozpoznawana jest w fazie aktywnej. W zależności od wyników biopsji nerki przy dominujących zmianach aktywnych podejmowana jest decyzja o leczeniu immunosupresyjnym, co oznacza, że istnieje w tym przypadku szansa na poprawę funkcji nerek i dalszego rokowania. Także u dorosłych pacjentów, przy optymalnej terapii, IgAN może ulec “wyciszeniu”, funkcja nerek może się ustabilizować lub ulec całkowitej poprawie.
W przypadku pojawienia się białkomoczu, pogorszenia stanu ogólnego, wzrostu ciśnienia krwi lub wystąpienia innych objawów, należy skontaktować się z lekarzem. Nawet jeśli przebieg choroby jest łagodny, regularna ocena czynności nerek, ba-dania moczu, kontrola ciśnienia krwi i badania kliniczne są obowiązkowe przez całe życie.
Czy istnieją jakieś ograniczenia w codziennym życiu?
Życie dzieci/dorosłych z nefropatią IgA nie powinno zasadniczo różnić się od życia dzieci/dorosłych bez tej choroby.
Dzieci powinny kontynuować naukę w szkole lub przedszkolu, mogą bawić się z innymi dziećmi i aktywnie uczestniczyć w zajęciach pozalekcyjnych, w tym sportowych.
Szczególnie zalecane jest prowadzenie zdrowego trybu życia w celu zminimali-zowania dodatkowych czynników ryzyka, które mogą uszkodzić nerki. Obejmuje to regularną aktywność fizyczną, kontrolę masy ciała (zapobieganie otyłości), zdrowe odżywianie, dietę z ograniczeniem spożycia soli i unikanie leków o potencjalnie nefrotoksycznym działaniu.
Ponieważ zaostrzenia choroby zwykle występują w związku z infekcjami, zaleca się wykonanie szczepień profilaktycznych zgodnie z zaleceniami ekspertów. W przypadku konieczności leczenia immunosupresyjnego należy odpowiednio zaplanować harmonogram szczepień, najlepiej przed rozpoczęciem leczenia.
Co można zrobić dla swoich nerek? Jak żyć z chorobą? Jak poprawić rokowanie?
Zdrowy styl życia może znacznie zmniejszyć i opóźnić postęp choroby lub całkowicie ją zatrzymać. Zahamowanie postępu choroby lub opóźnienie konieczności rozpoczęcia dializy jest celem, o który warto walczyć.
Poszerzaj swoją wiedzę, nie wahaj się zadawać pytań. Porozmawiaj z lekarzem, dowiedz się, co robić, aby utrzymać dobrą czynność nerek, jak kontrolować ciśnienie krwi i jak unikać czynników szkodliwych.
Jeśli masz problemy z regularnym przyjmowaniem leków, powinieneś porozmawiać o tym z lekarzem. Wspólnie możecie zastanowić się, jak zintegrować przyjmowanie leków z codziennymi obowiązkami. Regularne przypomnienia za pomocą funkcji budzika w telefonie komórkowym mogą okazać się bardzo pomocne.
W przypadku wykrycia wartości wyż-szych niż zalecane należy skontaktować się z lekarzem.
Częstotliwość badań należy ustalić z lekarzem. Badania należy wykonać szczególnie w przypadku złego samopoczucia lub w przypadku nieprawidłowego wyglądu moczu.
Zapotrzebowanie na wodę w organizmie zależy od wieku, stanu zdrowia, czynności nerek, masy ciała, temperatury czy aktywności fizycznej. Co do ilości zalecanych płynów należy postępować zgodnie z zaleceniami lekarza.
Należy unikać leków uszkadzających nerki – tzw. leków nefrotoksycznych, do któ-rych należą m.in. dość powszechnie stosowane niesteroidowe leki przeciwzapalne (diklofenak, ibuprofen czy naproksen). Leki tego typu powinny być stosowane zgodnie z zaleceniami, w jak najmniejszych dawkach i przez jak najkrótszy czas. Ważne jest, aby zasięgnąć porady nefrologa, których leków należy bezwzględnie unikać lub kiedy dostosować dawki leków do stopnia czynności nerek.
Ogranicz spożycie soli (chlorku sodu). Nadmierne spożycie soli powoduje zatrzymywanie wody w organizmie, zwiększa ciśnienie krwi i ilość białka zawartego w moczu, przyspiesza postęp niewydolności nerek. Zalecana dzienna dawka soli dla dorosłych wynosi 6 g, czyli około jednej łyżeczki. Tymczasem dość powszechne jest spożywanie średnio 8 g chlorku sodu dziennie, z czego większość pochodzi z produktów przetworzonych przemysłowo (fast food, produkty mrożone). Należy ograniczyć spożycie tego typu produktów.
Brak ćwiczeń i aktywności fizycznej sprzyja insulinooporności i otyłości, które również prowadzą do rozwoju nadciśnienia. Należy unikać sportów o wysokiej intensywności, w szczegól-ności kulturystyki.
Palenie, zarówno czynne, jak i bierne, zwiększa ciśnienie krwi i jest ogromnym czynnikiem ryzyka progresji miażdżycy, która upośledza dopływ krwi do nerek. Palenie jest również czynnikiem przyczyniającym się do rozwoju nowotworów płuc, nerek i dróg moczowych (np. raka pęcherza moczowego).
Bez względu na to, jak bardzo jesteś zajęty, pamiętaj o regularnym opróżnianiu pęcherza. Długotrwałe zatrzymywanie moczu w pęcherzu sprzyja rozwojowi i namnażaniu się bakterii w drogach moczowych, co może dodatkowo powodować problemy z nerkami.
Upewnij się, że masz wszystkie szczepienia, w tym coroczną szczepionkę przeciw grypie. Wiele osób z IgAN doświadcza pogorszenia choroby podczas infekcji. Omów aktualne zalecenia dotyczące szczepień przeciwko COVID-19 ze swoim nefrologiem.
Zapytaj swojego lekarza o aktualnie dostęp-ne opcje leczenia, również te w wyspecjalizowanych ośrodkach medycznych, czy oferowane w ramach nowych badań klinicznych.
Staraj się nie poddawać negatywnym myślom i zaplanuj, jak najlepiej poradzić sobie z chorobą. Nie ukrywaj choroby. Jeśli nie czujesz się dobrze lub nie radzisz sobie z chorobą, porozmawiaj o tym z lekarzem, ale również dobrze jest mieć oparcie w kimś bliskim z Twojego otoczeniaCzasami otwarta rozmowa pomaga spojrzeć na wszystko z odpowiedniej perspektywy. Nie wahaj się również szukać pomocy psychologicznej.
Zalecenia podczas ciąży
Sama choroba IgAN nie jest przeciwwska-zaniem do zajścia w ciążę/planowania rodziny, ale w czasie ciąży należy wykony-wać regularne badania czynności nerek, pomiary ciśnienia krwi i badania moczu. Istnienie choroby należy niezwłocznie zgłosić lekarzowi prowadzącemu ciążę.
Inhibitory ACE i ARB nie powinny być stosowane u kobiet w wieku rozrodczym, o ile nie stosują one skutecznej antykoncepcji i są zdecydowanie przeciwwskazane w czasie ciąży. Narażenie dzieci na działanie tych leków wiąże się z szeregiem poważnych wad rozwojowych, zaburzeniami czynności nerek, niską masą urodzeniową, opóźnieniem wzrostu i przedwczesnym porodem.
Jakie jest ryzyko, że moje potomstwo również zachoruje na tę chorobę?
Niezwykle rzadko choroba dotyka więcej niż jednego członka rodziny. Niektóre geny mogą predysponować do wystąpienia choroby, ale ważną rolę odgrywa współistnienie wielu innych czynników wyzwalających. Choroba nie jest dziedziczona jak mukowiscydoza lub kolor oczu. Jednak w przypadku zdiagnozowania choroby u członka rodziny zaleca się zmierzenie ciśnienia krwi i wykonanie badania moczu na obecność krwi i białka.
Jeśli potrzebujesz wsparcia lub masz pytania dotyczące choroby, jej przebiegu lub długoterminowych wyników, nie wahaj się porozmawiać o tym ze swoim lekarzem rodzinnym, nefrolo-giem lub nefrologiem dziecięcym.
W wielu klinikach możliwe jest również uzyskanie wsparcia psychologicznego. Jeśli Twoje dziecko nie radzi sobie z chorobą, zapytaj lekarza o możliwość uzyskania takiej pomocy.W wielu krajach istnieją grupy wsparcia dla pacjentów z chorobami nerek. Wymiana informacji i własnych doświad-czeń może być bardzo pomocna dla wielu pacjentów i ich rodzin. Organizacje pacjentów można znaleźć na stronie internetowej ERKNet tutaj.
| Albumina | to rodzaj białka występującego we krwi. W warunkach prawdłowych nie jest obecna w moczu, a gdy tak się dzieje, wskazuje to na uszkodzenie kłębuszków nerkowych. | |
| Albuminuria | oznacza po prostu obec-ność albuminy w moczu. | |
| Cystatyna C | jest białkiem, którego pomiar poziomu we krwi służy do oceny czynności nerek (badanie krwi). Jest wytwarzana przez wszystkie komórki zawierające jądra komórkowe. Jest swobod-nie filtrowana przez kłębuszki nerkowe, a następnie ulega reabsorpcji i całkowitemu rozkładowi. Jej poziom we krwi koreluje ze wskaźnikiem filtracji kłębuszkowej. Ponieważ jej stężenie w niewielkim stopniu zależy od wieku, masy ciała, wzrostu i masy mięśniowej, pomiar stężenia cy-statyny C jest skutecznie wykorzystywany do oceny wskaźnika filtracji kłębuszkowej przy użyciu odpowiednich wzorów. | |
| Dializa | to metoda sztucznego usuwania z krwi produktów przemiany materii i nadmiaru płynów. Istnieją dwa główne rodzaje dializy: hemodializa i dializa otrzew-nowa. W przypadku hemodializy krew jest przepompowywana przez filtr za pomocą zewnętrznego urządzenia. Dializa otrzewnowa polega na wielokrotnym podawaniu i usuwaniu płynu dializacyjnego do/z jamy brzusznej, co również oczyszcza krew. | |
| Gen | jednostka genetyczna zawierająca instrukcję (“przepis”) jak zbudowane ma być określone białko w organizmie. | |
| Inhibitory ACE | klasa leków obniżających ciśnienie filtracyjne w nerkach, stano-wiąca filar leczenia chorób kłębuszków nerkowych. | |
| Inhibitory SGLT-2 | zwane również gliflozynami lub flozynami, to klasa leków modulujących białka transportujące sód i glukozę w nerkach. Inhibitory SGLT2 są od dawna stosowane w leczeniu cukrzycy typu II (T2DM), ale oprócz kontroli poziomu cukru we krwi wykazano, że zapewniają znaczące korzyści sercowo-naczyniowe, a także działanie ochronne na nerki, serce, wątrobę, oraz działanie przeciwmiażdżycowe, a efekty te przypi-sano takim działaniom farmakodynamicznym jak zwięk szenie wydalania sodu, hamowanie układu renina-angiotensyna-aldosteron, działanie przeciwzapalne i przeciwutleniające. | |
| Kreatynina | jest normalnym produktem odpadowym pochodzącym z mięśni. Pomiar jej poziomu we krwi służy do oce-ny czynności nerek. Większość wzorów do obliczenia GFR opiera się na ocenie stężenia kreatyniny we krwi. Im wyższe stężenie kreatyniny we krwi, tym gorsza czynność nerek. Oprócz funkcji nerek, po-ziom kreatyniny we krwi zależy od masy mięśniowej i ilości spożywanego białka. | |
| Krwinkomocz (makrohematuria) | to obecność krwi w moczu widoczna gołym okiem. | |
| Krwiomocz (mikrohematuria) | to obec-ność niewielkiej ilości czerwonych krwi-nek (erytrocytów) w moczu. Kolor moczu jest prawidłowy, erytrocyty są widoczne tylko w badaniu mikroskopowym. | |
| Przewlekła choroba nerek (CKD, chronic kidney disease) | to postępujące i nieodwracalne uszkodzenie nerek, które może prowadzić do ich niewydolności w ciągu miesięcy lub lat. Ponieważ nerki nie mogą się ponownie zregenerować, nie ma leczenia, które odwróciłoby przewlekłą chorobę nerek, ale istnieją metody leczenia, które spowalniają postęp choroby, jeśli zostaną wdrożone na czas. | |
| Renoprotekcja | oznacza środki podejmowane w celu zapobiegania uszkodzeniu nerek | |
| Schyłkowa choroba nerek (ESKD, ang. endstage kidney disease) | najcięższa postać choroby nerek, kiedy nerki przestają skutecznie pracować. Nerki nadal mogą produkować mocz ale zaburzone jest usuwanie produktów przemiany materii czy producja innych ważnych czynników. W tym przypadku konieczne jest leczenie nerkozastępcze (dializa lub przeszczep nerki). | |
| Zespół nerczycowy | stan, w którym filtry nerkowe przepuszczają nadmierne ilości białek, co prowadzi do niskiej zawartości białek we krwi i zatrzymania płynów w organizmie, często skutkuje widocznym obrzękiem m.in. twarzy i nóg. |
The international KDIGO guidelines on the management of glomerular diseases. Freely available at www.kdigo.org and Kidney Int. 2021100(4S):S1-S276. doi: 10.1016/j.kint.2021.05.021. PMID: 34556256
Cheung CK, Rajasekaran A, Barratt J, Rizk DV. An Update on the Current State of Management and Clinical Trials for IgA Nephropathy. J Clin Med. 2021;10(11):2493. doi:10.3390/jcm10112493
Klaska I, Nowak J. The role of complement in physiology and pathology. Postepy Hig Med Dosw (online), 2007; tom 61: 167-177
Zipfel PF, Heinen S, Jozsi, Skerka C. Complement and diseases: defective alternative pathway control results in kidney and eye diseases. Mol. Immunol, 2006; 43: 97–106
Lachmann P: Complement before molecular biology. Mol. Immunol., 2006; 43: 496–508
Shima Y, Nakanishi K, Yoshikawa N. Non-immunosupressive therapies for childhood IgAnephropathy. Ped Nephr 2021; 31: 3057-3065
Floege J, Rauen T, Tang SCW. Current treatment of IgA nephropathy. Semin Immunopathol. 2021 43(5):717-728
Cambier A, Gleeson PJ, Flament H. New therapeutic perspectives for IgA nephropathy inchildren. Pediatric Nephrology 2021; 36:497–506
Gutiérrez E, Carvaca-Fontán F, Luzardo L, Morales E, Alonso M, Praga M. A Personalized Update on IgA Nephropathy: A New Vision and New Future Challenges. Nephron.2020;144(11):555-571. doi: 10.1159/000509997. Epub 2020 Aug 20.
Coppo R. Treatment of IgA nephropathy in children: a land without KDIGO guidance. Pediatr Nephrol. 2021 ; 36(3):491-496. doi: 10.1007/s00467-020-04486-7. Epub 2020Feb 14.PMID: 32060820
Cambier A, Boyer O, Deschenes G, Gleeson J, Couderc A, Hogan J, Robert T. Steroid therapy in children with IgA nephropathy. Pediatr Nephrol. 2020;35(3):359-366. doi:10.1007/s00467-018-4189-7. Epub 2019 Feb 18. PMID: 30778826
Coppo R, Robert T. IgA nephropathy in children and in adults: two separate entities or the same disease? J Nephrol. 2020;33(6):1219-1229. doi: 10.1007/s40620-020-00725-0.Epub 2020 Apr 20
Knoppova B, Reilz C, King G. Pathogenesis of IgA Nephropathy: Current Understanding and Implications for Development of Disease-Specific Treatment. J Clin Med.2021;10(19):4501. doi: 10.3390/jcm10194501.
Huang X, Xu G. An Update on Targeted Treatment of IgA Nephropathy: An Autoimmune Perspective. Front. Pharmacol., 2021 Sec. Renal Pharmacologyhttps://doi.org/10.3389/fphar.2021.715253