Dent's Disease
Contenido
¿QUÉ ES LA ENFERMEDAD DE DENT?
GENÉTICAO HERENCIA DE LA ENFERMEDAD DE DENT
- Proteinuria de bajo peso molecular
- Hipercalciuria
- Calcificaciones renales (nefrocalcinosis) y cálculos renales (nefrolitiasis)
- Hematuria (normalmente microhematuria)
- Síndrome de Fanconi y niveles bajos de fosfato sérico
- Enfermedad renal crónica e insuficiencia renal
- Otros síntomas
- A. Medidas preventivas / Prevención de la formación de cálculos renales
- B. Tratamiento sintomático de los cálculos renales
- C. Tratamiento de la enfermedad renal crónica
- D. Otras perspectivas para el tratamiento de la enfermedad de Dent
- E. Emergencias
- F. Cuidados preoperatorios y quirúrgicos
- G. Atención psicológica
La enfermedad de Dentes un trastorno renal congénito poco frecuente que provoca la aparición de cálculos renales y,a menudo, también insuficiencia renal. Los síntomas suelen aparecer en la infancia, pero también pueden pasar desapercibidos hasta la edad adulta. La principal característica de la enfermedades la aparición de proteínas en la orina en combinación con hipercalciuria; es decir, aumento de la excreción de calcio en la orina, formación de depósitos de calcio en los riñones (nefrocalcinosis) y episodios recurrentes de cálculos renales (nefrolitiasis). Las alteraciones renales mantenidas en el tiempo suelen desembocar en enfermedad renal crónica en la edad adulta.
Otros rasgos menos comunes son el raquitismo, es decir, las deformidades óseas secundarias a trastornos del calcio-fosfato y la alteración del crecimiento. Por lo general, la enfermedad sólo afecta a los hombres ya que su herencia está asociada a los cromosomas sexuales (véasemás adelante). Es posible que se subestime la incidenciade la enfermedad, probablemente debido a la ausencia de síntomas y por tantode molestias en muchos pacientes y a su carácter poco conocido. A menudo, la enfermedad se diagnostica demasiado tarde, con deterioro de la función renal yapresente al diagnóstico.
La enfermedad de Dent es una enfermedad congénita hereditaria, es decir, determinada genéticamente, monogénica, lo que significa que su aparición se debe a la mutación de un único gen específico (en este caso, el gen CLCN5 o el gen OCRL1) ypertenece al grupo de enfermedades denominadas tubulopatías.
Las tubulopatías son enfermedades en las los túbulos renales se encuentran afectados (véase a continuación). Se distinguen tubulopatías proximales y distales o mixtas, según la sección de los túbulos afectada. En la enfermedad de Dent, se encuentran afectados principalmente los túbulos proximales. En estas secciones de los túbulos se reabsorben muchas sustancias que hansido filtradas en los glomérulos (filtros renales) porque el organismo aún las necesita. Los genes CLCN5 y OCRL1 codifican enzimas específicas que son necesarias para la reabsorción de proteínas de bajo peso molecular y minerales como el potasio, el fosfato, el calcio y el bicarbonato.
¿LO SABÍAS?
La principal tarea de los riñones es eliminar el exceso de agua y los productos de desecho del organismo mediante la producción de orina. Cada riñón contiene alrededor de un millón de nefronas de media, cada una de ellas formada por un filtro (glomérulo) y un tubo llamado túbulo. En el glomérulo se forma la orina primaria filtrando la sangre circulante. Estos filtros son impermeables a las células sanguíneas y a las proteínas de gran tamaño. Los túbulos son necesarios para reciclar sustancias que han sido filtradas en los glomérulos pero que son valiosas para el organismo, como agua, electrolitos (como sodio, cloruro, potasio, calcio, magnesio, fósforo y muchos otros), glucosa, aminoácidos y proteínas. También regulan la homeostasis ácido-base. Estos procesos son necesarios para mantener un equilibrio estable de las sustancias químicas corporales.
En un adulto, los riñones filtran unos 150 litros de agua al día, el 99% de la cual se reabsorbe en los túbulos, dejando unos 1,5 litros de orina final. Esto es posible gracias a que los túbulos renales tienen una longitud total de ¡80 km! Los túbulos constan de los siguientes segmentos: el túbulo proximal, el asa de Henle, el túbulo distal y el conducto colector. En los túbulos proximales tiene lugar la mayor parte de la reabsorción. Los riñones también producen hormonas que afectan al funcionamiento de otros órganos. Por ejemplo, la hormona que estimula la producción de glóbulos rojos. Otras hormonas producidas por los riñones ayudan a regular la tensión arterial y controlan el metabolismo del calcio.
► Aquí encontrará más información sobre el funcionamiento de los riñones.
La causa de la enfermedad es una mutación de uno de estos genes: CLCN5 u OCRL1. Ambos genes están localizado sen el cromosoma sexual X, por lo que la herencia de estas mutaciones y de la enfermedad va unida al sexo del individuo. En un varón, cada célula corporal contiene un cromosoma X y un cromosoma Y; en una mujer, dos cromosomas X. La herencia de la enfermedad de Dent está ligada recesivamente al cromo-soma X. Esto significa que suele darse sólo en varones, ya que las mujeres tienen dos cromosomas X, uno de los cuales puede compensar el defecto deotro cromosoma X. La enfermedad sólo se manifiesta si una persona no tiene al menos un cromosoma X sano.
Los varones heredan el trastorno de su madre, ya que siempre reciben el cromosoma X de su madre y el cromosoma Y de su padre. Si la madre es portadora de la mutación CLCN5 u OCRL1, hay un 50% de probabilidades de que transmita la mutación a sus hijos de ambos sexos. Aun así, las niñas no enferman porque reciben un cromosoma X sano de su padre. Los niños, sin embargo, se quedan con un cromosoma X mutado,ya que heredan el cromosoma Y de su padre.
Una mujer que tiene un cromosoma X afectado y otro sano se denomina portadora de la enfermedad porque no presenta síntomas, pero puede transmitir la enfermedad a sus hijos. Como sólo se necesita un cromosoma X activo, en la mujer se inactiva uno de los dos. Se trata de un acontecimiento aleatorio que se produce en cada célula del cuerpo porseparado. Así, las mujeres portadoras de la enfermedad tienen una mezcla de células mutadas y no mutadas. En algunos casos, las mujeres pueden presentar una inactivación beneficiosa del cromosoma X, en la que el cromosoma X afectado se silencia enla mayoría de las células. Es posible que estas mujeres no desarrollen ningún síntoma del trastorno o sólo síntomas muy leves.
En otros casos, las mujeres pueden tener una inactivación X adversa, es decir, el cromosoma X intacto está silenciado en la mayoría de las células. Las mujeres afectadas pueden desarrollar diversos síntomas de la enfermedad de Dent.
En casos extremadamente raros, la mutación se produce al azar sin motivo aparente, ya que ambos progenitores noson portadores de esta mutación. Esto se denomina “mutación de novo” y el motivo es una mutación que se produce en una célula germinal (óvulo o espermatozoide) de uno de los progenitores o que surge en el propio óvulo fecundado durante la embriogénesis temprana. En esta situa-ción, la alteración se manifiesta por primera vez en este miembro de la familia yel resto de la descendencia de sus padres no se verá afectada. Aun así, transmitirála mutación a todas sus hijas. Determinar el origen de la mutación (de novo frente a heredada) podría ser importante para la posterior planificación familiar (evaluación del riesgo para los hermanos), pero también para la posible donación de riñón por parte de la madre en caso de que su hijo desarrolle insuficiencia renal.
El cuerpo humano está formado por millones de células. La mayoría de las células contienen un conjunto completo de genes. Los genes son la “receta de la vida” y actúan como un conjunto de instrucciones que controlan nuestro crecimiento y el funcionamiento de nuestro organismo. Son responsables de muchas de nuestras características, como el color de los ojos o la altura corporal. Cuando se produce una mutación genética, el producto proteico puede ser defectuoso, ineficaz o estar ausente. Dependiendo de la función de la proteína concreta, esto puede afectar a uno o varios sistemas orgánicos. Los genes están formados por una sustancia química llamada ADN y se encuentran dentro de unas estructuras filamentosas llamadas cromosomas. Cada persona tiene 46 cromosomas en la mayoría de las células. Se trata de 22 pares de cromosomas autosómicos y 1 par de cromosomas sexuales, es decir, X e Y. Los cromosomas se heredan de los padres, 23 de la madre y 23 del padre, por lo que cada persona tiene 2 juegos completos de 23 cromosomas o 23 “pares”. Como los cromosomas están formados por genes, cada persona hereda 2 copias dela mayoría de los genes, una copia de cada progenitor. La situación es ligeramente distinta en el caso delos cromosomas sexuales, ya que en el caso del sexo masculino hay un cromosoma X y un cromosoma Y y en el caso del sexo femenino dos cromosomas X, respectivamente.
Este tipo de herencia afecta a genes situados en cromosomas autosómicos, es decir, no relacionados con el sexo. En el caso de la herencia dominante, basta una copia del gen defectuoso para que aparezcan los síntomas de la enfermedad .En el caso de la herencia recesiva, tener una versión correcta del gen impide que se manifieste la enfermedad, es decir, son necesarios dos genes defectuosos para la manifestación.
Hablamos de herencia ligada al cromosoma X cuando los genes cuyas mutaciones causan una determinada entidad patológica se localizan en el cromosoma X. Estas enfermedades difieren de las autosómicas en que afectan de forma diferente a mujeres y hombres. Esto se debe a que ambos sexos tienen un conjunto diferente de cromosomas sexuales: Mientras que las mujeres tienen dos cromosomas X y, por tanto, dos versiones de cada gen en el cromosoma X, los hombres sólo tienen un cromosoma X, es decir, una única versión de un gen determinado. Por lo tanto, un gen defectuoso en el cromosoma X provocará la enfermedad en un hombre, mientras que en una mujer el segundo cromosoma X puede compensarlo (herencia recesiva ligada al cromosoma X).
Enfermedad de Dent tipo 1, 2 y 3
Hasta ahora, se han identificado dos tipos de enfermedad. Ambas formas se heredan de forma recesiva ligada al cromosoma X, pero las mutaciones afectan a dos genes diferentes.
La causa de la enfermedad es una mutación en el gen CLCN5, que determina la función del canal de cloruro CLC-5. El CLC-5 desempeña un papel clave en la acidificación en los endosomas de las células tubulares proximales, lo que es importante para la reabsorción de proteínas de bajo peso molecular (BPM) de la orina. Es el tipo más común de enfermedad y representa alrededor del 65% de todos los casos de enfermedad de Dent. Existen muchas mutaciones diferentes de este gen, y los síntomas pueden variar considerablemente incluso en pacientes que comparten la misma mutación.
El tipo 2 se da en aproximadamente el 10-15% de los pacientes con enfermedad de Dent y está causado por mutaciones en el gen OCRL1. Este tipo de enfermedad se caracteriza por los mismos síntomas renales que pueden darse en el tipo 1, pero además pueden observarse síntomas como discapacidad intelectual leve, cambios en los ojos en forma decataratas leves (una opacidad del cristalino normalmente transparente), y también baja estatura. El gen OCRL codifica una proteína implicada en el transporte intracelular en las célulasde los túbulos proximales, pero también interviene en muchos otros procesos del organismo. Algunos tipos de mutaciones en el gen OCRL causan la enfermedad de Dent tipo 2, mientras que otros causan una enfermedad mucho más grave denominada síndrome de Lowe (véase más adelante).
Se refiere al resto de pacientes con rasgos de la enfermedad de Dent (25-35%) en losque no se ha podido demostrar ninguna de las mutaciones mencionadas. Es probable que otros genes aún no identificados causen esta enfermedad.
La enfermedad de Dent fue descrita por primera vez por Charles Enrique Dent y M. Friedman en 1964, cuando informaron de dos niños británicos no emparenta-dos con raquitismo y daño tubular renalcaracterizado por hipercalciuria, hiperfosfaturia, proteinuria y aminoaciduria (aminoaciduria - véase el término tambiénen el glosario - cantidades anormalmente altas de aminoácidos en la orina). El nombre de la enfermedad se le dió 30 años más tarde, cuando el nefrólogo Oliver Wrong describió más detalladamente la enfermedad y optó por bautizarla con el nombre de su mentor.
La enfermedad afecta casi exclusivamente a los hombres, y los síntomas pueden aparecer desde la infancia. La gravedad de la enfermedad de Dent puede variar enormemente, incluso entre familiares afectos. Los individuos afectos pueden no presentar todos los síntomas que se comentan a continuación. Encada caso concreto, las anomalías quese produzcan, su tratamiento, así como el pronóstico general, deben evaluarseindividualmente. Hay diagnósticos accidentales de la enfermedad en la posible fase a sintomática, pero más a menudo se lleva a cabo en el estudio etiológico de una enfermedad renal crónica avanzada en pacientes de 30-50 años. Las mujeres portadoras de mutaciones dela enfermedad de Dent pueden presentar proteinuria leve (de bajo peso molecular) e hipercalciuria, pero los cálculos renales y la insuficiencia renal son poco frecuentes.
Proteinuria de bajo peso molecular (proteinuria LMW)
Por lo general, la excreción de beta 2-microglobulina en la orina se multiplica en más de 5 veces. Los pacientes con enfermedad de Dent presentan niveles elevados de proteínas en la orina, que es el único síntoma de laboratorio constante de la enfermedad. El tipo de proteinuria que se observa en la enfermedad de Dent se conoce como proteinuria de bajo peso molecular (proteinuria LMW).
Las proteínas de bajo peso molecular son pequeñas proteínas filtradas por los riñones, pero reabsorbidas y digeridas en los túbulos proximales, por lo que suelen ser indetectables en la orina de sujetos sanos. La mediciónde las proteínas LMW requiere pruebas específicas y pueden pasar desapercibidas en los análisis de orina rutinarios.
Algunos ejemplos de proteínas LMW utilizadas para el diagnóstico son la beta-2 microglobulina, la alfa-1 microglobulina y la proteína de unión al retinol. La presencia de una proteína LMW en la orina indica una alteración de la función deltúbulo proximal. En la enfermedad de Dent, la concentración urinaria de beta-2 microglobulina es al menos cinco veces superior al límite superior de la normalidad. Para la evaluación cuantitativa de la proteinuria de bajo peso molecular se puede realizaruna recogida de orina de 24 horas o evaluar la relación entre la beta 2-microglobulina (como ejemplo de proteína de bajo peso molecular) y la creatinina en una porción de orina aleatoria. Como la presencia de proteínas en la orina es un síntoma comúnde trastornos del glomérulo y no del túbulo, esto puede inducir a error y los médicos pueden confundir inicialmente la enfermedad de Dent con una forma de glomerulonefritis (inflamación del glomérulo) o un síndrome nefrótico (fuga masiva de proteínas a través de los filtros glomerulares). Un análisis más detallado de la orina revelará que las proteínas LMW constituyen la mayoría de las proteínas en la orina de los pacientes con enfermedad de Dent.
Síndrome de Fanconi y niveles bajos de fosfato sérico
La reabsorción deficiente de proteínas de bajo peso molecular en los túbulos renales proximales suele coexistir con la absorción defectuosa de otras sustancias como fosfato, potasio, aminoácidos o bicarbonatos. Según el número de sustancias afectadas, se denomina síndrome de Fanconi renal incompleto o completo.
Síndrome de Fanconi completo (síndrome de De Toni-Debré-Fanconi): defecto que afecta a todas las funciones de los túbulos proximales y provoca la pérdida de aminoácidos, glucosa, fosfatos, ácido úrico, citrato, proteínas de bajo peso molecular, magnesio, potasio, calcio, bicarbonato y agua.
El síndrome de Fanconi incompleto se refiere a la pérdida de sólo algunos de loscomponentes mencionados. En la mayoría de los pacientes con enfermedad de Dent no están afectadas todas las funciones del túbulo proximal.
Las pérdidas urinarias continuas provocan una disminución de las concentraciones sanguíneas de las sustancias afectadas: las pérdidas de fosfato provocan hipofosfatemia, las de potasio hipopotasemia, las de bicarbonato acidosis tubular renal. La pérdida de aminoácidos no tiene consecuencias metabólicas. Dado que el fosfato es necesario para la formación ósea, la hipofosfatemia puede provocar raquitismo u osteomalacia, que (a diferencia de otras formas de raquitismo) no responden a dosis elevadas de vitamina D. El daño óseo se ve agravado por la acidosis tubular renal, que provoca resorción ósea. En última instancia, el crecimien-to puede verse afectado y los pacientes pueden desarrollar deformidades óseas. La hipopotasemia puede causar debilidad muscular y alterar la absorción de agua, lo que aumenta la producción de orina (poliuria) y la sed (polidipsia) y puede provocar deshidratación.
Hipercalciuria: aumento de la excreción de calcio en la orina
La hipercalciuria, al igual que la proteinuria LMW, sólo puede detectarse mediante pruebas de laboratorio. La orina suele seranodina, aunque la hipercalciuria puede iracompañada de hematuria (presencia desangre en la orina). La causa de la hipercalciuria en la enfermedad de Dent aún no se conoce deltodo. Un mecanismo potencial es la faltade reabsorción de la hormona paratiroidea, una proteína de bajo peso molecular que actúa sobre la excreción de calcio.También podría estar implicada la pérdidade una proteína que une la vitamina D. Otro mecanismo podría ser el aumentode la liberación de calcio de la resorciónóse a debido a la acidosis metabólica, otra característica de la enfermedad de Dent. Para evaluar la excreción de calcio en la orina, se recomienda una recogida de orina de 24 horas. Si esto no es posible (si elniño todavía lleva pañales, por ejemplo),se puede determinar la relación entre la concentración de calcio y creatinin a en una porción de orina, aunque esto es menos preciso.
Calcificaciones renales (nefrocalcinosis) o cálculos renales (nefrolitiasis)
El aumento de la concentración de calcio en la orina provoca la cristalización y la formación de calcificaciones en el tejido renal (nefrocalcinosis), así como la formación decálculos renales (nefrolitiasis). Las calcificaciones renales y los cálculos renales pueden visualizarse mediante ecografía. En ocasiones, el primer síntoma que sugiere la presencia de cálculos renales es la presencia de sangre en la orina, que a veces solo puede observarse mediante microscopia de orina (“hematuria microscópica”). Los cálculos renales también pueden causar otros síntomas como dolor al orinar (disuria), ganas de orinar con frecuencia, dolor abdominal (cólico renal), obstrucción del flujo de orina o infecciones urinarias repetidas.
Enfermedad renal crónica e insuficiencia renal
La progresión de la enfermedad puede causar una enfermedad renal crónica (ERC) con una disminución progresiva dela función renal. Los síntomas asociados a la enfermedad renal crónica muy avanzada incluyen pérdida de apetito, pérdida de peso involuntaria, fatiga y anemia. En algunos casos, a veces a partir de los 30-50 años de edad, las personas afectadas pueden desarrollar enfermedad renal crónica terminal y requerir diálisis o un trasplante de riñón.
Otros síntomas
- Algunas personas con enfermedad de Dent también pueden desarrollar enferme-dades óseas como el reblandecimiento de los huesos (osteomalacia) y el raquitismo hipofosfatémico, una afección causada por una alteración del transporte defosfato y del metabolismo de la vitamina D en los riñones.
- En los niños con enfermedad de Dent, el ritmo de crecimiento puede ser más lentode lo normal, lo que a menudo se traduce en una baja estatura. Los niños también pueden experimentar dolor óseo y dificultad para caminar. Debidoa las anomalíasóseas, tanto los niños como los adultos pueden tener un mayor riesgo de fracturas óseas.
- Algunas personas con enfermedad de Dent tienen déficit de vitamina A, lo que puede provocar alteraciones de la visión nocturna y sequedad ocular (xeroftalmia). En este caso, la carencia de vitamina A se debe a la pérdida en la orina de un retinolde baja unión a proteínas moleculares. Los síntomas pueden corregirse con una suplementación adecuada de vitamina A.
- Algunas personas con enfermedad de Dent tipo 2 pueden presentar otros síntomas adicionales, como discapacidad intelectual leve, disminución del tono muscular y retraso del desarrollo motor asociado, así como opacidad delcristalino del ojo(cataratas), que no suele afectar a la visión.
La proteinuria de bajo peso molecular en combinación con hipercalciuria o nefrocalcinosis o cálculos renalesen un niño/hombre adulto pueden ser los únicos síntomas de la enfermedad y deben suscitar diagnósticos adicionales.
El diagnóstico clínico de la enfermedad de Dent se basa en la identificación de los síntomas característicos, la evaluación de los antecedentes detallados del paciente y su familia, una evaluación clínica exhaustiva y diversas pruebas especializadas.
Sin embargo, debido a la naturaleza diver-sa de los síntomas de la enfermedad, laenfermedad de Dent también debe considerarse en los hombres quela padecen:
- síntomas de enfermedad glomerular (síndrome nefrótico resistente a esteroides
-
disfunción tubular renal/síndrome de Fanconi
-
nefrolitiasis idiopática
-
enfermedad renal crónica no especificada
Las pruebas genéticas moleculares pueden detectar mutaciones en dos genes que se sabe que causan la enfermedad de Dent, pero no siempre son necesarias si se puede hacer un diagnóstico clínico (por ejemplo, proteinuria de bajo peso molecular e hipercalciuria en hombres). Por otro lado, se recomienda realizar pruebas moleculares para diferenciar esta afección de otras causas genéticas de nefrocalcinosis y enfermedad renal crónica. Hay que tener en cuenta que no se encuentra ninguna mutación en los dos genes característicos de la enfermedad de Dent en aproximadamente un tercio delos hombres con el cuadro típico de esta enfermedad.
Las biopsias renales (toma de una pequeña muestra de tejido renal para su evaluación microscópica) suelen realizarse en pacientes con enfermedad renal inexplicable y proteinuria y hematuria significativas, por lo que algunos pacientes con enfermedad de Dent se someten a una biopsia renal antes de que se haya realizado el diagnóstico. Los resultados de la biopsia son inespecíficos y demuestran esclerosis glomerular (GEFS), fibrosis intersticial (cicatrización) y nefrocalcinosis. La biopsia renal no es necesaria para diagnosticar la enfermedad de Dent e incluso puede inducir a error.
Biopsia renal, procedimiento que no suele ser necesario para la evaluación y el diagnóstico de la enfermedad de Dent.
¿Puede confundirse la enfermedad de Dent con otras enfermedades?
Existen varios trastornos genéticos raros caracterizados por la formación de cálculos en los riñones o las vías urinarias en la infancia similares a los observados en la enfermedad de Dent. Entre estos trastornos se encuentran la hiperoxaluria primaria, la hipercalciuria-hipomagnesemia-nefrocalcinosis familiar (síndrome de Michelis-Castrillo), el déficit de adenina fosforribosiltransferasa (APRT) y la cistinuria.
La hiperoxaluria primaria (HP) | es un grupo de trastornos metabólicos genéticos poco frecuentes que se caracterizan por la acumulación de una sustancia conocida comooxalato en los riñones y otros sistemas orgánicos del cuerpo. Los individuos afectados carecen de una enzima que normalmente impide la acumulación de oxalato. | ||
La hipercalciuria-hipomagnesemia-nefrocalcinosis familiar (síndrome de Miche-lis-Castrillo, FHHNC) | es una enfermedad genética rara heredada de forma autosómica recesiva, que cursa con pérdida urinaria de magnesio y calcio. Los rasgos cardinales de la enfermedad son hipomagnesemia, hipercalciuria y nefrocalcinosis, y los pacientes presentan clínicamente poliuria/polidipsia y raquitismo resistente a la vitamina D. La FHHNC es el resultado de mutaciones en los genes CLDN16 o CLDN19. CLDN16 y CLDN19 codifican las proteínas de unión estrecha claudina-16 y claudina-19, respectivamente, que se expresan en la rama ascendente del asa de Henle y forman un complejo esencial para la reabsorción para celular de magnesio y calcio. Estos pacientes no presentan hipopotasemia ni pérdida de sal. Los pacientes con mutaciones en CLDN19 también presentan anomalías oculares graves como miopía, nistagmo y coloboma macular. | ||
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La deficiencia de adenina fosforribosiltransferasa (APRT) | se caracteriza por una producción y excreción renal excesivas de 2,8-dihidroxiadenina (DHA), lo que provocala formación de cálculos renales y daño renal inducido por cristales (es decir, nefropatía por cristales de DHA) que causa episodios de insuficiencia renal aguda y enfermedad renal crónica progresiva. | ||
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La cistinuria | es una enfermedad hereditaria autosómica recesiva caracterizada poraltas concentraciones del aminoácido cistina en la orina, lo que conduce a la formaciónde cálculos de cistina en los riñones y las vías urinarias. | ||
El síndrome de Fanconi | Diversos trastornos hereditarios se caracterizan por el síndrome de Fanconi y, porlo tanto, también deben tenerse en cuenta en el diagnóstico diferencial con la enfermedad de Dent. Algunos ejemplos son trastornos genéticos como la cistinosis, la intolerancia hereditaria a la fructosa, la galactosemia, la tirosinemia, la enfermedad de Wilson y diversas enfermedades de almacenamiento de glucógeno. El síndrome de Fanconi renal también puede adquirirse a lo largo de la vida como efecto secundario de determinados fármacos (por ejemplo, valproato, deferasirox, cisplastina, ifosfamida) o ser secundario a determinadas enfermedades renales, cánceres como el mieloma múltiple, el síndrome de Sjögren o el hiperparatiroidismo. En los niños, la exposición a metales pesados también puede causar el síndrome de Fanconi. | ||
El síndrome de Lowe | es un trastorno genético poco frecuente caracterizado por problemas de visión, incluida la opacidad del cristalino (cataratas), que aparecenal nacer, problemas renales que suelen aparecer en el primer año de vida y anomalías cerebrales asociadas a discapaci-dad intelectual. Los síntomas específicos y la gravedad del trastorno pueden variar mucho de una persona a otra. El síndrome de Lowe se hereda como un rasgo ligadoal cromosoma X. El síndrome de Lowe está causado por mutaciones en el mismo gen (OCRL1) que causa la enfermedad de Dent tipo 2. El trastorno se expresa plenamente sólo en los hombres. Si la proteinuria es el síntoma de presentación, la enfermedad de Dent puede confundirse fácilmente con enfermedadesque afectan al glomérulo (glomerulonefritis y síndrome nefrótico). Estas enfermedades suelen tratarse con corticosteroideslos cuales no tienen utilidaden la enfermedad de Dent ya que no es una inflamación delos riñones, sino una enfermedad genética. El hecho de que los glucorticosteroides no ayuden puede llevar al médico a clasificar la enfermedad de Dent como “síndrome nefrótico resistente a esteroides” antes de realizar el diagnóstico correcto. Podría ser especialmente engañoso si se realizauna biopsia renal y se demuestra una esclerosis glomerular focal. |
Si la proteinuria es el síntoma de presentación, la enfermedad de Dent puede confundirse fácilmente con enfermedades que afectan al glomérulo (glomerulonefritis y síndrome nefrótico). Estas enfermedades suelen tratarse con corticosteroides los cuales no tienen utilidaden la enfermedad de Dent ya que no es una inflamación de los riñones, sino una enfermedad genética. El hecho de que los glucorticosteroides no ayuden puede llevar al médico a clasificar la enfermedad de Dent como “síndrome nefrótico resistente a esteroides” antes de realizar el diagnóstico correcto. Podríaser especialmente engañoso si se realiza una biopsia renal y se demuestra una esclerosis glomerular focal.
¿Quién participará en el tratamiento de mi hijo?
El tratamiento de la enfermedad de Dent debe ser guiado por un nefrólogo y suele irdirigido a reducir los síntomas tomando medicamentos que reduzcan la formación decálculos renales, así como suplementos que corrijan los trastornos electrolíticos y metabólicos.
El tratamiento puede requerir la cooperación coordinada de un equipo de médicose specialistas: pediatras, nefrólogos y urólogos, dietistas y otros profesionales sanitarios.
El tratamiento consiste en:
- Minimizar la formación de depósitos de calcio (tratamiento profiláctico para la prevención de la formación de cálculos, la llamada metafilaxis)
- Extracción de cálculos de las vías urinarias (tratamiento sintomático)
- Tratamiento de los efectos de la enfermedad, tanto la corrección de las alteraciones electrolíticas como las propias de la enfermedad renal crónica
Hidratación adecuada > 3 litros / m² de superficie corporal.
La ingesta adecuada de líquidos debe ser superior a la media. Es una intervención im-portante que reduce la deposición de depósitos de calcio en los riñones. Se cree quela falta de hidratación adecuada reduce la eficacia de los demásmétodos preventivos. Para estimar las necesidades diarias de líquidos, puede calcularse la superficiecorporal (SC) mediante calculadoras disponibles en Internet o utilizando la fórmula:
BSA=√(Peso corporal (kg) x altura (cm)/ 3600)
No se debe olvidar que situaciones como diarrea, fiebre, vómitos o estar en un clima caluroso aumenta la necesidad de líquidos. Por lo tanto, el aumento de la pérdida de líquidos o la disminución de la ingesta deben motivar la atención médica inmediata para evitar la progresión repentina dela enfermedad. En estos casos, puede incluso ser necesario un suplemento extra delíquidos por vía intravenosa si la vía oral resulta imposible. Los pacientes, cuidadores y profesores deben ser conscientes de ello.
Atención:
- Lleve siempre consigo un documento con el diagnóstico de su enfermedad (pasaporte de urgencia).
- La ingesta diaria de líquidos debe superar los 2,5-3 l/m² de superficie corporal.
- Asegúrese el acceso a abundante líquido en todo momento.
- Lleve siempre agua consigo cuando visite lugares nuevos.
- Beba aunque no tenga sed, a intervalos regulares a lo largo del día.
- Programe visitas frecuentes al baño.
- Recuerde tener siempre botellas llenas de agua por todas partes, en su aparta-mento, coche, mochila o bolso.
Puede programar recordatorios en su móvil para acordarse de beber agua; también puede utilizar aplicaciones especiales para registrar la cantidad de aguaque beba.
Dieta
La ingesta limitada de sal de mesa reduce lacantidad de calcio excretado en la orina y, por tanto, el riesgo de formación de cálculos renales.
Tratamiento farmacológico
Suplementos de potasio y fosfato
Dado que la enfermedad de Dent se caracteriza por pérdidas tubulares de minerales importantes, como el potasio, es necesarioadministrar suplementos para mantener las concentraciones sanguíneas dentro delos valores normales. En pacientes con niveles bajos de fosfato (hipofosfatemia) y raquitismo, se prescriben suplementos de fosfato. Los suplementos de fosfato pueden reducir la hipercalciuria, incluso en ausencia de hipofosfatemia. Los fármacos que reducen la cristalización del calcio (en combinación con la ingesta delíquidos) pueden reducir aún más el riesgode formación de cálculos. Los mejores resultados se obtienen cuandolos medicamentos se toman a intervalos regulares durante el día.
El citrato de potasio forma complejos solubles con el calcio en la orina, reducien-do así la disponibilidad de calcio para la formación de cristales. El citrato se metaboliza en bicarbonato en el hígado y da lugar a sangre y orina más alcalinas (mayor pH de la sangre y la orina). En estas condiciones, se reabsorbe menos citrato en el túbulo renal y se excreta más en la orina. El citrato fija el calcio y reduce su disponibilidad para la formación de cálculos. La dosis de citratos alcalinos se ajusta individualmente en función del resultado de la prueba de pH de la orina, que puede comprobarse con papel indicador de pH. Los valores de pH objetivo se sitúan entre 6,2 y 7,4. El tratamiento crónico con citrato puede retrasar la progresión de la enfermedad renal e incluso prevenir la formación de cálculos.
Los diuréticos tiazídicos se prescriben a menudo en la enfermedad de Dent para reducir la hipercalciuria. Sin embargo, su uso está limitado por efectos secundarios como la hipovolemia (disminución de los líquidos corporales, pérdida de agua) y la hipopotasemia (disminución de los niveles séricos de potasio). Por lo tanto, este tratamiento debe ser supervisado estrechamente por el nefrólogo tratante y se recomienda precaución adicional en caso de disminución de la ingesta de líquidos o aumento de las pérdidas de líquidos
Algunos nefrólogos recetan inhibidores de la enzima angiotensina convertasa (ECA) para intentar reducir la proteinuria. Estos fármacos reducen la presión de filtración en los glomérulos y, por tanto, la cantidad de proteínas que atraviesan los filtros glomerulares. Este tratamiento es controvertido, ya que el problema en la enfermedad de Dent es la disminución de la captación de proteínas en el túbulo y no el aumento de la filtración en los glomérulos. Hasta ahora, no se han realizado ensayos para comprobar si los inhibidores de la ECA son beneficiosos en la enfermedad de Dent.
con láser es un método mínimamente invasivo paraeliminar cálculos del tracto urinario accediendo a la pelvis renal a través del uréter y triturando los cálculos directamente con láser. Bajo anestesia general, se introduce un endoscopio en la vejiga a través de la uretra. Se canula el uréter y se visualiza el cálculo. Dependiendo del tamaño del cálculo, los fragmentos serán lo bastante pequeños para salir espontáneamente o podrán extraerse con el endoscopio.
Incluso hoy en día, la enfermedad de Dent a menudo sólo se diagnostica cuando lafunción renal ya está muy deteriorada. En estos casos, es necesario tratar la enferme-dad renal crónica y sus complicaciones.
Mantener la función renal el mayor tiempo posible
Para mantener la función renal el mayor tiempo posible es importante prestarespecial atención a los factores que pueden ser perjudiciales para la función renal. Por eso se recomienda:
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Evitar los fármacos que puedan dañar los riñones, como los antiinflamatorios noesteroideos (AINE) como el ibuprofeno, el naproxeno, etc., que pueden adquirirsesin receta en muchas farmacias. Hay otros medicamentos que deben evitarse; sumédico tratante lo sabrá - Evitar o utilizar con mucha precaución los medios de contraste en exploracionesradiológicas como la tomografía computarizada (TC)
- Siempre, independientemente del tipo de otras condiciones médicas, alerte a sumédico sobre el diagnóstico de la enfermedad de Dent para que pueda ajustar eltratamiento o programar controles adicionales si es necesario
Trasplante de riñón
En la insuficiencia renal terminal, cuando los riñones son incapaces de excretar sufi-cientes productos metabólicos de desecho para mantener con vida al organismo, seinicia la diálisis o se realiza un trasplante de riñón.
La diálisis
La diálisis es un procedimiento en el que las funciones básicas de los riñones, es decir, la eliminación de agua y productos metabólicos de desecho, son asumidas por una máquina. Hay dos tipos de diálisis:
- En la hemodiálisis, la sangre se bombea a través de un filtro donde se limpia y se elimina el exceso de líquido. Este método suele realizarse en el hospital, por ejemplo, 3 ó 4 veces por semana durante varias horas
- La diálisis peritoneal consiste en la administración y extracción repetida de líquido de diálisis dentro y fuera de la cavidad abdominal mediante un catéter. Este método puede realizarse en casa utilizando una máquina especial, normalmente durante la noche mientras el paciente duerme
Hasta ahora no se ha desarrollado ningún tratamiento causal para la enfermedad de Dent. Además, debido a la diversidad de síntomas que se presentan, no existe un tratamiento estándar. Debido a la rareza de las enfermedades de Dent, faltan ensayos clínicos en un grupo grande de pacientes para probar la eficacia de medicamentos como el citrato o las tiazidas. Aun así, los experimentos en modelos animales de la enfermedad de Dent han aportado datos importantes. Se está investigando la terapia génica para el tratamiento de la enfermedad de Dent. Los datos experimentales muestran que la función defectuosa de la proteína CLC5 mutada en la enfermedad de Dent de tipo 1 podría salvarse mediante el denominado tratamiento con moléculas pequeñas.
Los pacientes con enfermedad de Dent corren un alto riesgo de deshidratación y las urgencias como febrícula, diarrea o vómitos pueden requerir tratamiento y fluidoterapia en el medio hospitalario. También es importante vigilar de cerca los electrolitos. Si los pacientes tienen cálculos renales, puede producirse una obstrucción de las vías urinarias que requiera intervenciones urológicas urgentes para evitar el deterioro de la función renal.
Informe al cirujano y al anestesista sobre el diagnóstico “enfermedad de Dent”. Debe realizarse una evaluación preoperatoria de la función renal y los electrolitos sanguíneos (en particular el potasio) en todos los pacientes con enfermedad de Dent. Si es posible, póngase en contacto con el nefrólogo ( o nefrólogo pediatra) que le atiende a usted o a su hijo antes de la intervención quirúrgica u otras intervenciones médicas para comentar los requisitos, necesidades y eventuales restricciones especiales para usted o su hijo.
La evolución impredecible y el riesgo de un deterioro repentino de la función renal suponen una gran carga psicológica, tanto para los pacientes afectados como para sus familias. La mayoría de los pacientes, incluidos sus padres, necesitan apoyo psicológico.
¿Cuáles serán los resultados del tratamiento a largo plazo?
Según observaciones anteriores de pacientes con enfermedad de Dent, los riñones dejan de funcionar entre los 30 y los 50 años en el 30-80% de los hombres con enfermedad de Dent. Debido a la rareza de la enfermedad, faltan datos que evalúen el impacto del diagnóstico precoz en el pronóstico posterior. Sin embargo, parece que las intervenciones oportunas disminuyen el desarrollo de la calcificación renal y la formación de cálculos, lo que podría ralentizar la progresión de la insuficiencia renal.
¿Cómo y dónde puedo obtener más ayuda?
En muchos países existen grupos de apoyo a pacientes de la enfermedad de Dent. La enfermedad de Dent es una enfermedad rara y no se comprende del todo. El intercambio de información y experiencias puede ser muy útil para los pacientes y sus familias. Los grupos de apoyo a pacientes y las fundaciones organizan reuniones, conferencias y campamentos de vacaciones.
Encuentre aquí las organizaciones de pacientes de ERKNet.
Si tiene cualquier otra pregunta o necesita apoyo, no dude en comunicárselo a su médico de cabecera, nefrólogo pediátrico o nefrólogo.
| Inhibidores de la ECA | una clase de fármacos que reducen la presión de filtración en los riñones y son el pilar del tratamiento de las enfermedades glomerulares. | |
| Aminoaciduria | cantidades anormalmente elevadas de aminoácidos en la orina. | |
| Creatinina | producto metabólico que circula en la sangre, filtrado por los riñones y eliminado por la orina. La creatinina no es perjudicial, pero se utiliza como indicador de la función de los riñones: en general, un mayor valor de creatinina en sangre informa de una peor función renal aunque otros factores pueden alterar este resultado. | |
Enfermedad renal crónica (ERC) | daño renal progresivo e irreversible que puede conducir a la insuficiencia renal en cuestión de meses o años. Como los riñones no pueden regenerarse, no existe ningún tratamiento para revertir la enfermedad renal crónica, pero sí hay tratamientos que ralentizan la progresión de la enfermedad si se aplican a tiempo. | |
| Diálisis | método para eliminar los productos de desecho metabólicos y el exceso de líquido de la sangre. Hay dos tipos principales de diálisis: hemodiálisis y diálisis peritoneal. En el caso de la hemodiálisis, la sangre se bombea a través de un filtro mediante una máquina. La diálisis peritoneal consiste en la administración y extracción repetida de líquido de diálisis dentro y fuera del abdomen, lo que también limpia la sangre. | |
| Insuficiencia renal terminal (IRT) | es la forma más grave de enfermedad renal cuando los riñones han dejado de funcionar (aunque todavía pueden producir orina de muy mala calidad). Esto significa que es necesario un tratamiento renal sustitutivo (diálisis o trasplante de riñón). | |
| Síndrome de Fanconi | conjunto de síntomas causados por un defecto en la primera parte de la nefrona (túbulo proximal), que provoca una alteración en la reabsorción de aminoácidos (aminoaciduria), glucosa, fosfato, ácido úrico, citrato, pequeñas proteínas, magnesio, potasio, calcio, bicarbonato y agua. | |
| Glomeruloesclerosis segmentaria focal (GESF) - | enfermedad en la que se desarrolla tejido cicatricial en los filtros renales (glomérulos) y que puede provocar insuficiencia renal. La GEFS suele manifestarse con grandes cantidades de proteínas en la orina. | |
| Gen | unidad genética que contiene la instrucción (“receta”) para producir cada proteína del organismo. | |
Glomérulos | los pequeños filtros del riñón situados al principio de cada nefrona. Cada riñón contiene entre 250.000 y 1 millón de glomérulos. | |
| (TFG) tasa de filtración glomerular | describe la velocidad a la que los riñones filtran los productos de desecho de la sangre. La TFG es normalmente superior a 90 ml/min/1,73 m2 , un valor inferior indica una función renal deficiente. Un valor inferior a 30 ml/min/1,73 m2 corresponde a una insuficiencia renal grave. Por debajo de 10 ml/min/1,73 m2 es necesa-rio un tratamiento renal sustitutivo. | |
| Trasplante de riñón | cirugía por la que se coloca un riñón sano a una persona cuyo riñón ha dejado de funcionar (enfermedad renal terminal). | |
| Síndrome de Lowe | síndrome óculo-cerebro-renal, causado por mutaciones en el mismo gen (OCRL1) que causa la enfermedad de Dent de tipo 2. También se hereda de forma recesiva ligada al cromosoma X y sólo afecta a los hombres. | |
| Macrohematuria | presencia visible de sangre en la orina. | |
| Microhematuria | presencia de una pequeña cantidad de glóbulos rojos (eritrocitos) en la orina. El color de la orina es normal, los eritrocitos sólo son visibles mediante examen microscópico. | |
| Nephrocalcinosis | aparición de numerosas calcificaciones puntiformes en el tejido renal que reflejan la deposición de cristales de calcio. Estos cambios son fácilmente visibles mediante ecografía. La nefrocalcinosis puede predisponer al desarrollo de cálculos renales. | |
| Nefrona | es la unidad funcional y estructural básica del riñón, consta de dos partes: el filtro renal (glomérulo) y el túbulo donde se produce la reabsorción. | |
| Síndrome nefrótico | afección en la que los filtros renales filtran cantidades excesivas de proteínas, lo que provoca un bajo nivel de proteínas en la sangre y la retención de líquidos en el organismo, a menudo con hinchazón visible de ojos y piernas. | |
| Osteomalacia | reblandecimiento de los huesos causado por una alteración del metabolismo óseo debida principalmente a un aporte inadecuado de fosfato, calcio y vitamina D. También puede deberse a un aumento de la liberación de calcio de los huesos. | |
| Polidipsia | beber en exceso. Puede ser un síntoma de varias enfermedades que provocan pérdidas de agua y dan lugar a una sed excesiva. | |
| Poliuria | roducción anormalmente elevada de orina (por ejemplo, más de 3 litros al día en adultos). | |
| Túbulo renal | parte de la nefrona, donde la orina primaria procedente del glomérulo es modificada por resorción y secreción de moléculas. En los túbulos se modifican unos 150 litros de orina primaria, lo que da lugar a unos 1,5 litros de orina excretada en la vejiga. El túbulo consta de varias secciones: túbulo proximal, asa de Henle, túbulo distal y conducto colector. | |
| Raquitismo | deformidades óseas causadas por trastornos del metabolismo calciofosfato. | |
| Tubulopatías | enfermedades renales raras en las que la función tubular renal está alterada mientras que los glomérulos funcionan normalmente. | |
| Urolitiasis (nefrolitiasis) | formación de cálculos en las vías urinarias (en el riñón). |
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